Топографическая анатомия свода черепа: лобно-теменно-затылочная, височная, сосцевидная области. Особенности кровоснабжения мягких покровов черепа. Кровоснабжение головного мозга. Синусы твердой мозговой оболочки. Черепно-мозговая топография. Первична хирургическая обработка черепа. Трепанация черепа. Топография основания черепа.

Границы и отделы. Граница между головой и шеей проводится (условно) по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии (linea nuchae superior), наружному затылочному бугру (protuberantia occipitalis externa) и переходит симметрично на противоположную сторону.

На голове различают мозговой и лицевой отделы, соответственно мозговому и лицевому черепу. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю, скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода; все, что лежит книзу и кпереди от этой границы, относится к лицевому отделу; то, что лежит кверху и кзади, относится к мозговому отделу.

 

 

Мозговой отдел головы

В мозговом отделе черепа различают свод (fornix crani) и основание (basis cranii); на каждом различают внутреннюю и наружную поверхность

Граница между сводом и основанием черепа идет на каждой стороне от наружного затылочного бугра до клюва клиновидной кости (rostrumsphenoidale), который входит в бороздку между крыльями сошника. Граница эта проходит через следующие костные образования: верхнюю выйную линию, основание сосцевидного отростка, задний и нижний край наружного слухового прохода, корень скулового отростка височной кости, подвисочный гребень клиновидной кости и др. Части черепа, расположенные выше этой линии, относятся к своду, расположенные ниже — к основанию черепа.

В пределах свода выделяют следующие области:

1) лобно-теменно - затылочную — regio frontoparietooccipitalis,

2) височную — regio temporalis,

3) область сосцевидного отростка — regio mastoidea.

Область сосцевидного отростка, хотя и относится к основанию, включается в свод черепа, потому что по характеру и расположению слоев она почти не отличается от прочих областей свода; кроме того, эта область в отличие от остальных частей основания черепа является наиболее доступным участком как в отношении наружного исследования, так и в смысле выполнения оперативных вмешательств.

 

Лобно-затылочно-теменная область(regio frontoparietooccipitalis)

Границы

На черепе область отграничивают: спереди — верхний край границы, сзади — наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку — верхняя височная линия теменной кости. На голове переднюю и заднюю границы можно определить пальпацией через кожные покровы, а сбоку область граничит с regio temporalis, которая определяется положением височной мышцы.

Слои

Слои лобно-теменно-затылочной области показаны на рис. 2

Кожа прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной; в затылочном отделе области кожа толще, чем в лобном. На большей части протяжения области кожа покрыта волосами и содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка содержит большое количество потовых желез. Благодаря наличию плотных фиброзных перемычек, идущих в глубину и связывающих кожу с мышечно-апоневротическим слоем, подкожная клетчатка имеет вид отдельных жировых комочков шаровидной формы. В этом слое проходят сосуды и нервы (рис 3).

В лобном отделе области распределяются аа. supra trochlearis (frontalis— BNA) supra orbitalis— конечные ветви глазничной артерии (a. ophthalmica, из системы внутренней сонной артерии). Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов; лобный и надглазничный нервы являются конечными ветвями первой ветви тройничного нерва (n. ophthalmicus) и снабжают кожу лба. Сосуды и нервы выходят из глазницы, располагаясь в одноименных вырезках на верхнем крае глазницы (incisura frontalis и supraorbitalis) (вместо вырезок могут существовать отверстия). A. supratrochleari sи n. frontalis располагаются ближе к срединной линии, чем а. и n. supraorbitalis: первые при выходе из глазницы отстоят примерно на 2 см от срединной линии, вторые — на 2,5 см.

В наружной части лобного отдела области проходят веточки лицевого нерва, направляющиеся к лобной мышце и круговой мышце глаза.

В теменном отделе области распределяются конечные ветви a. temporalissuperficialis(из системы наружной сонной артерии). Они анастомозируют с а. supraorbitalisспереди и аа. auricularis posterior occipitalis— сзади Поверхностную височную артерию и одноименные вены сопровождает n. auriculo temporalis — из третьей ветви тройничного нерва (n. mandibularis), конечные ветви его снабжают кожу теменного отдела области

В затылочном отделе области распределяются ветви двух артерий: аа. Аuricularis posterior et occipitalis (обе из наружной сонной артерии). Первая проходит непосредственно позади ушной раковины, вторая — вначале в sulcus a. occipitalis на сосцевидном отростке, а затем кзади от последнего и кверху. Эти артерии также сопровождаются венами и нервами. Заднюю ушную артерию сопро­вождает n. auricularis posterior— ветвь лицевого нерва, снабжающая заднюю мышцу ушной раковины и затылочную мышцу. Ветви затылочной артерии от части сопровождаются ветвями большого затылочного нерва, который представляет собой заднюю ветвь второго шейного нерва и снабжает кожу медиаль­ной половины затылочного отдела. N. occipitalis major становится поверхностным на уровне верхней выйнои линии на расстоянии примерно 2 см кнаружи от срединной линии: ствол затылочной артерии на этом уровне обычно проходит кнаружи от нерва, на некотором расстоянии от него. В наружной части затылочного отдела области проходила, occipitalis minor.

Таким образом, сосуды области имеют в общем радиальный ход, направляясь к темени, как к центру, и составляют три группы — переднюю, заднюю и боковую, соответственно трем отделам области — лобному, затылочному и теменному. Сосуды всех трех групп связаны между собой многочисленными анастомозами, образующими коллатеральные сети. Эти сети связывают не только системы нескольких сосудов на одной стороне, но соединяют также сосуды обеих сторон. При этом надо отметить, что сосуды проходят здесь над апоневрозом, а не под ним, как это наблюдается в отношении значительного большинства сосудов тела. На своде черепа стенки кровеносных сосудов прочно связаны с фиброзными перемычками, соединяющими кожу с апоневротическим шлемом (см. рис. 2), и вследствие этого зияют при разрезе, что при ранениях черепа приводит к значительным кровотечениям.

Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впадают в регионарные узлы, располагающиеся примерно по линии arcuszygo- maticus— Linea nuchae superior и образующие три группы: поверхностные околоушные узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales). заушные (nodilymphaticiretroauriculares) и затылочные (nodilymphaticioccipitales). На своде черепа лим­фатических узлов нет. Сосуды лобного отдела области и части-теменного отде­ла впадают в поверхностные околоушные узлы, сосуды задней половины теменного отдела — в позадиушные, сосуды затылочного отдела — в затылочные узлы. Выносящие сосуды перечисленных узлов впадают в глубокие шейные узлы.

Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы — спереди, затылочной — сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Сухожильный шлем с кожей связан прочно (посредством плотных фиброзных перемычек) (см. рис. 2), а с надкостницей рыхло; вследствие этого на своде черепа нередко наблюдаются так называемые скальпированные раны, когда покровные ткани отслаиваются на большей или меньшем протяжении от надкостницы. Несмотря на то что скальпированные раны черепа относятся к числу тяжелых повреждений, они, как правило, при своевременно оказанной помощи хорошо заживают благодаря обильному кровоснабжению покровов черепа.

Под мышцами и апоневротическим шлемом залегает слой рыхлой клетчатки, отделяющий мышцы и шлем от надкостницы.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Однако вдоль линии швов она прочно сращена с ними и не может быть отслоена. Особенностями анатомической структуры покровов черепа объясняются различные формы гематом при ушибах его. Так, подкожные гематомы выбухают в виде “шишки” вседствие того, что кровь не имеет возможности распространятся в подкожной клетчатке из-за наличия фиброзных перемычек между кожей и сухожильным шлемом; подапоневротические гематомы — плоские, разлитые, без рез|ких границ; поднадкостничные гематомы имеют резко очерченные края соответственно прикреплению надко­стницы по линии костных швов.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутреннней пластинок (lamina externa и lamina interna), между которыми находится губчатое вещество — diploe.

Внутреннюю пластинку называют также стекловидной (lamina vitrea). При травмах черепа она часто повреждается в более значительной степени и на бо­лее широком протяжении, чем наружная пластинка. Нередко наблюдаются случаи, когда внутренняя пластинка ломается, в то время как наружная остается неповрежденной. Наиболее тонкой частью свода черепа является чешуя ви­сочной кости.

В губчатом слое костей свода заложены костные вены — так называемые динлоэтические (w. diploicae). Эти вены связаны как с венами покровов, со­ставляющими внечерепную систему вену, так и с венозными пазухами твердой мозговой оболочки — внутричерепной венозной системой. Вены покровов и вены губчатого слоя сообщаются с пазухами твердой мозговой оболочки по средством особых венозных сосудов — так называемых выпускников (w. emissariae). Из них наиболее постоянными являются v. emfssariaparietalisи v. emis- sanamastoidea. Последняя обычно бывает наиболее крупной, причем открывается она в пойеречную (sinus transversus) или сигмовидную (sinussig- moideus) пазуху V. emissariaparietalisоткрывается в продольную пазуху (sinus sagittalis superior).

Благодаря наличию связей между внечереиной и внутричерепной венозными системами возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки (например, при фурункулах, карбункулах и роже затылка) с последующим развитием менингита, синустром боза и других тяжелых осложнений.

Аналогичную выпусникам роль играют заложенные в губчатом веществе вены — w. diploicae, участвующие в регуляции мозгового кровенаполнения. При этом замечено, что калибр указанных вен обратно пропорционален размерам эмиссариев.

Рис. 2 Слои свода черепа на фронтальном разрезе, проведенпом через лобно-теменно-затылочную область (схема; по С. II. Делищину, с изменениями)

1      — кожа; 2 — подкожная клетчатка; 3 — сухожильный шлем;- 4 — диплоэтическая вена; 5 — подапоневротическая клетчатка; 6— надкостница; 7 — поднадкостничная клетчатка; 8, 16 — пахионовы грануляции; 9 — кровь, скопившаяся в spatiumextraduraleвследствие повреждения средней артрии твердой мозговой оболочки (10); 11, 23 — твердая мозговая обочочка; 12 — паутинная оболочка; 13, 17, 21 — спинномозговая жидкость в подпаутинном пространстве; 14 — мягкая мозговая оболочка; 15 — кора больших полушарий мозга; 18 — серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 19 — верхняя сагиттальная пазуха твердой мозговой оболочки; 20 — мозговые вены, 22 — артерия и вена твердой мозговой оболочки' 24 — spatiumextradurale; 25 — стекловидная (внутренняя) пластинка теменной кости; 26 — губчатое вещество и 27 — наружная пластинка той же кости; 28 — венозный выпускник; 29 — подкожные сосуды; 30 — соединительнотканные перемычки, связывайщие кожу с сухожильным шлемом.

 

Рис. 3. Топография мышц, сосудов и нервов свода черепа и лица (по П. А. Куприянову, с изменениями).

1 — т. frontalis; 2 — а. и v. supraorbitalis; 3 - nn. frontalis и supraorbitalis; 4 — m. orbicularis oculi; 5 — a.v. supratrochieans (frontalis — BNA); 6 — a. v. angularis; 7 — rami zygomatici n. facialis; 8 — m. quadratus labii superioris; 9 — m. zygomaticus; 10 — ductus parotidcus (сгенонов проток); — 11 m. buccinator; 12 m. orbicularis oris m. depressor labii infenons (m. quadratus labii inferioris BNA); 13 — m. depressor anguli oris (m. triangularis — BNA); 14 -- жировое тело щеки (Биша); 15 — a. a. facialis (a. maxillaris externa v. facialis anterior — BNA); 16 — rami buccales n. facialis; 17 — m. platysma (частично срезана); IS — ramus marginalis mandibulae n facialis; 19 — m masseter; 20 — ramus colii n. facialus; 21 — v. retro mandibulans, 22 gi. parotis; 23 - m. sternocleidomastoideus; 24 - n. auricularis magnus; 25 - m. levator spaculae; 26 — m trapezius; 27 — n. occipitalis minor; 28 — m. splenius capitis; 29 — a. transversa faciei; 30 — rami temporales n facialis; 31 а. и v occipitalL. r. occipitafo, тг,/.эг; 32 m. occipitalis; 33 — а и v. temporalis superficialis. n. auriculotemporalis; 34 — m. aunculans; superior.

 

 

 

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы

Границы области несколько выходят за пределы височной мышцы и соот­ветствуют линии прикрепления височного апоневроза. Представление об этих границах можно получить при сокращениях височной мышцы.

Глубокие слои височной и лобно-теменно-затылочной области резко отграничены друг от друга благодаря тому, что височный апоневроз прочно связан с надкостницей и прикрепляется вместе с ней по верхней височной линии.

Слои

Кожа в заднем отделе области имеет то же строение, что и кожа лобно- теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонка и вследствие значительной рыхлости подкожного слоя может быть захвачена в складку.

В слое подкожной клетчатки лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, а также сосуды и нервы. Спереди от ушной раковины проходит a. temporalis superficialis в сопровождении одноименных вен и n. aunculotempo- ralis(см. рис. 3)

Нерв располагается обычно позади артерии, но может проходить между артерией и венами или впереди сосудов. Он снабжает своими ветвями кожу височной области и частично ушной раковины, капсулы сустава нижней челюсти и посылает ветви к околоушной слюнной железе, в толще которой отмечаются связи между n. auriculotemporalisи п. facialis. В переднем отделе височной области в иннервации кожи участвуют также ветви n. infraorbitalis. В подкожной клетчатке проходят ветви лицевого нерва, снабжающие лобную мышцу, круговую мышцу глаза и переднюю мышцу ушной раковины. В пределах височной области отмечаются связи между ветвями лицевого нерва и второй ветви тройничного.

Позади ушной раковины проходят ветви задней ушной артерии и малого затылочного нерва.

Поверхостные лимфатические сосуды впадают частью в поверхностные околоушные, частью в позадиушные узлы.

Поверхностная фасция образует здесь тонкий листок. Он, как полагают, являегся продолжением сухожильного шлема и теряется постепенно в клетчатке лица.

Височный апоневроз(fascia temporalis) состоит из двух листков — поверхностного и глубокого, которые расходятся вблизи скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубоким листок к внутренней. Между листками заключен второй слой жировой клетчатки — межапоневротический. Глубокий листок значительно плотнее поверхностного и содержит сухожильные волокна.

Височный апоневроз прикрепляется к верхней височной линии и настолько прочно связан с надкостницей, что патологические скопления, развивающиеся но ним, не могут переходить на соседние области свода черепа, а направляются книзу, в подвисочную ямку, а оттуда — на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза, между ним и мышцей, лежит третий слой клетчатки — подацоневротический. Он содержит значительное количество жира и позади скуловой дуги и скуловой кости непо­средственно переходит в жировой комок Биша

Непосредственно на надкостнице располагается височная мышца. Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, которое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.

В толще височной мышцы проходят глубокие сосуды и нервы: vasatempo- ralia profundaи nn. temporales profundi. Глубокие височные артерии происходят главным образом из челюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отходят от двигательной порции тройнично­го нерва, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, тт. pterygoidei и т. masseter.

Глубокие лимфатические сосуды височной облети впадают в nodilymphaticiparotidei profundi и аностомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха.

Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит dipkre и легко подвергается перелому. В виду того что к наружной и внутренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества.

Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater среднняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningeamedia), явлющаяся основной артерией, питающей dura mater. Она происходит от a. mаxillaris и через foramen spinosum вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю (а. frontalis) и заднюю (а. parietalis). Направление этих ветвей не отличается постоянством, однако можно сказать, что передняя ветвь направляется чаще кверху, образуя дугу, вупоклостью обращенную кпереди, в то время как задняя ветвь идет кзади и кверху, но нередно имеет почти горизонтальное направление (рис. 274).

Средняя артерия твердой мозговой оболочки и ее ветви довольно плотно соединены с dura mater, а на костях образуют бороздки — sulci meningei. Артерию сопровождают две w. meningeae mediae, проходящие в отличие от артерии в толще твердой мозговой оболочки. Передняя ветвь артерии в половине слу­чаев проходит на небольшом протяжении в костном канале — это наблюдается в месте схождения четырех костей: лобной, теменной, височной и клиновидной.

Под твердой мозговой оболочкой в пределах височной области находятся смежные отделы трех долей головного мозга — лобной, теменной и височной, покрытые паутинной и мягкой оболочкой и отделенные друг от друга важней­шими бороздами: роландовой и сильвиевои.

Обе ветви a. meningea mediaв своем ходе следуют положению важнейших отделов мозговой коры. Ход передней ветви соответствует положению предцентральной извилины лобной доли головного мозга. Ход задней ветви отвечает положению височной доли. Эти данные для диагнастики экстрадуральных (иначе — эпидуральных) гематом, возникающих при повреждениях средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей, когда скопляющаяся в результате перелома свода черепа между костью и dura mater кровь отслаивает постепенно твердую мозговую оболочку от кости и сдавливает мозг. В случаях, когда такая гематома образовалась на почве повреждения самого ствола артерии или ее передней ветви, на стороне, противоположной той, которая подверглась травме, возникают симптомы раздражения, а затем и паралича двигательных зон мозговой коры.

 

СХЕМА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТОПОГРАФИИ

Риг. 274. Положение a. meningeamedia. Череп распилен в сагитталь­ной плоскости. Твердая мозговая оболочка, покрывающая головной и спинной мозг, оставлена нетронутой.

1 — твердая мозговая оболочка, покрывающая височную долю мозга; 2—задняя ветвь- a. meninge amedia; 3— sinus frontalis; 4— отроги duramater, покрывающие nervi olfactorii; 5) .передняя ветвь a.meningea media; 6 — ствол a. meningea media; 7 — nervus trigeminus^-8; nn. facialisи statoacusticus (VII—VIII); 9, 14 — I шейный позвонок; 10— sinus petro susinferior;11— зубовидный отросток II шейного позвонка; 12 — твердая мозговая оболочка спинного мозга; 13 — II шейный нерв (С₂); 15 — I шейный нерв (Ci); 16 — n. hypoglossus(XII); 17 — v. jugular isinterna; 18 — sinus occipitalis; 19 — a. meningea posterior; 20 — sinus sigmoideus; 21 — dura mater, покрывающая мозжечок; 22 — sinus transversus; 23 — nn. glossopharyngeus, vagus и accessorius (IX, X, XI); 24 —sinus petrosus superior

На покровах черепа положение средней артерии твердой мозговой оболо- чи и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговойТкранис-церевраЛьной) топографии, предложенной Кренлейном (рис. 275). Эта же схема дает возмож­ность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полуша­рий головного мозга. Построение схемы производится следующим образом. От нижнего края глазницы но скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию.

Рис. 275. Схема Кренлейна.

1 — верхняя горизонталь; 2 — нижняя горизонталь; 3 — передняя вертикаль; 4 — средняя вертикаль; 5 — задняя вертикаль; 6 — проекция сильвиевой борозды; 7 — проекция роландовой борозды.

 

Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги и среднюю — от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикальнее линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основа­ния носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией, соединяющей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали--с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Ствол a. menmgea mediaопределяется на уровне места пересечения передней вертикали и,нижней горизонтали, иначе говоря, тотчас над серединой ску­ловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересече­ния передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. Положение пердней ветви можно определить иначе: откладывают 4 см кверху от скуловой дуги и на

этом уровне проводят горизонтальную линию, затем от лобного отростка скуловой кости откладывают назад 2,5 см и проводят вертикальную линию. Угол, образованный этими линиями, соответсвует положению передней ветви а. те- ningea media.

Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалью.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной линией. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положение борозды соответствует границе между верхней и средней третью.

Стереотаксический метод энцефалографии (от греч. sterios— объемный, про­странственный и taxis— расположение) представляет собой совокупность приемов и расчетов, позволяющих с большой точностью произвести введение канюли (электрода) в заранее определенную, глубоко расположенную структуру головного мозга.

Для этого небходимо иметь стереотаксический прибор, сопоставляющий ус­ловные координагные пункты (системы) мозга с координатной системой аппа­рата, точное анотомическое определение внутримозговых ориентиров и сте- реотаксические атласы мозга.

 

 

Рис. 278. Трепационный треугольник (Шипо) па поверхности сосцевидного отростка височной кости (по II. А. Куприянову).

¹ — lineа temporalis; 2 — cellulae mastoidеа (проекции); 3 — spina supra meatum; 4 — проекция лицевого нерва; 5 — crista mastoidea; 6 — foramen mastoideum; 7—проекция сигмовидной пазухи.

ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА

(REGIOMASTOIDEA)

Область соответствует сосцевидной части височной кости, легко прощу­пываемой через ткани. Спереди граница области достигает линии прикрепления ушной раковины, а сверху горизонтальной линии, составляющей продолжение кзади слуховой дуги.

Кожа в переднем отделе области (вблизи места прикрепления ушной раковины) более тонка, чем в заднем.

В подкожной клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, сосуды, нервы и лимфатические узлы (nodiretroauriculares). Здесь проходит задняя ушная артерия, анастомозирующая с затылочной и поверхностной височной артериями. Кожные нервы являются ветвями малого затылочного и большого ушного нервов (оба из шейного сплетения), мышечные — ветвями заднего ушного нерва (из лицевого нерва). Собственная фасция является истонченным продолжением сухожильного шлема.

Надкостница плотно связана с костью на большей части протяжения сосцевид­ного отдела височной кости, где прикрепляется несколько мышц (mm. longissimus capitis и splenius capitis, sternocleido- mastoideus, digastric'us), впле­тающихся в надкостницу; в пределах трепанационного треугольника (Шино), о котором будет сказано ниже, связь надкостницы с костью рыхлая.

В передне-верхнем участке области имеется треугольной формы гладкая площадка. В этом месте производят трепанцию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха, в свя­зи с чем эту площадку предложено называть “трепанационным треугольни­ком”. Границы его таковы: спереди — задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью, расположенной над слуховым отверстием (spinasuprameatum), сзади — сосцевидный гребешок (cristamastoidea), сверху — горизонтальная линия, являкйпаяся продолжением кзади скуловой дуги (рис 278).

В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полос ти cellulaemastoideae. содержащие воздух и выстланные слизистой оболоч­кой Последняя переходит на эти костные клетки из полости среднего уха

Рпс. 279. Положение внутреннего п среднего уха тта фронтальном разрезе головы (но Brodcl, с изменениями).

1 — слуховые косточки (молоточек, наковальня и стремя); 2— латеральный (го­ризонтальный) полукружный канал; 8 — задний (нижний) полукружный ка­нал; 4—верхний (передний) полукружный канал; 5 — преддверие и овальное окно; 6 — лицевой нерв и ветви слухового нерва (нерв преддверия и нерв улит­ки); 7— костная и хрящевая стенки слуховой (евстахиевой) трубы; 8 — глоточ­ное отверстие слуховой трубы; 9 — улитка и круглое окно; 10 — внутренняя сонная артерия; 11 — барабанная перепонка и барабанная полость; 12 — хрящ наружного слухового прохода; 13 — околоушная железа; 14 — наружный слухо­вой проход; 15 — височная мышца.

Самой крупной клеткой явля­ется так называемая сосцевидная пещера antrum mastoideum. сообщающая­ся посредством aditus ad antrumс верхним этажом барабанной полости — над- барабанным карманом, recessus epitympanicus, в котором заложены слуховые косточки(молоточки, наковальная, стремечко). От внутреннего ос­нования черепа барабанная полость отделена костной пластинкой — tegmen tympani. Antrum mastoideum проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5—2 см от поверхности кости

В задненижнем отделе сосцевидной части височной кости проецируется S-образная венозная пазуха (sinus sigmoideus), лежащая в одноименной кос­тной борозде. Ее проекция примыкает к задней стороне трепанационного тре­угольника. В случаях так называемого предлежания пазухи ее проекция сильно перемещается кпереди и может почти целиком выполнять трепанационный треугольник.

Тотчас кпереди от трепанационного треугольника в толще сосцевиной части височной кости проходит нижний отдел канала лицевого нерва. При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежании этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода.

По степени развития воздухоностных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки выполняют весь отдел кости, или к склеротическому тину, когда полостей нет или они выражены очень слабо.

В раннем детском возрасте сосцевидная часть височной кости имеет ди- плоэтическое строение, т. е. напоминает губчатое вещество костей свода черепа.

Гис. 280. Взаимоотношения полукружных каналов, канала лицевого нерва и других образований в пределах трепанационного треугольника сосцевидной части височной кости.

1 — aditus adantrum; 2 — Iinea temporalis; 3 — spina suprameatum; 4 — arcus zygomaticus; 5 — венечный и 6 — суставной отросток нижней челюсти; 7 — ши­ловидный отросток; 8 — наружный слуховой проход; 9 — канал лицевого нерва (вскрыт); 10 — сосцевидный отросток; 11 — canalis semicircularis posterior;

12 — cellulae mastoideae; 13 — sinus sigmoideus (рельеф); 14 — canalis semicircu- laris lateralis; 15 — canalis scmicircularis anterior (superior — BNA).

ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА

На внутреннем основании черепа различают три ступенеобразно раполо- женные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossa cranii anterior, media, posterior). Предняя ямка отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), лежащими кпереди от sulcus chiasmatis; средняя ямка отделена от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.

ТОПОГРАФИЯ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) располагается над полостью носа и обеими глазницами. Самый передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга.

С боков от crista galli лежат обонятельные луковицы (bulbi olfactorii); от последних начинаются обонятельные тракты (см. рис. 269).

Из отверстий, имеющихся в передней черепной ямке, наиболее кпереди располагается foramen caecum. Сюда входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным эмиссарием, связывающим вены носовой полости с сагит­тальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от crista galliрасполагаются отверстия продырявленной пластинки (lamina cribrosa) решетчатой кости, пропускающие nn. olfactoruи a. ethmoidalis anterior из a. ophthalmica) в сопро­вождении одноименной вены и нерва ( из первой ветви тройничного)

Рис. 281. Внутреннее основание черепа

 

Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком является кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве vasa ethmoidalia и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Столь же часты кровоизлияния под конъюнктиву глаза и века и под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном кровоизлиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока (exophthalmus). Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровождающих обонятельные нервы. Если разрушена и лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества.

При повреждении стенок лобной пазухи и клеток решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку (подкожная эмфизема) или в полость черепа, экстра- или интрадурально (пневмоцефалия).

Повреждение nn. olfactorii вызывает расстройство обоняния (anosmia) различной степени. Нарушение функций III, IV, VI нервов и первой ветви V нерва зависит от скопления крови в клетчатке глазницы (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Что же касается II нерва, то он может быть поврежден при переломе processus clinoideus anterior(на границе со средней черепной ямкой); чаще наблюдается кровоизлияние во влагалище нерва.

Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного процесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо). В этих случаях процесс может распространяться несколькими путями: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости: при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такой абсцесс развивается вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль nn. olfactorii и tractus olfactorius, а наличие связей между sinus sagittalis superior и венами полости носа обуславливает возможность перехода инфекции на сагиттальный синус.

ТОПОГРАФИЯ СРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Центральная часть средней черепной ямки (fossa cranii media) образована телом клиновидной кости. Она содержит клиновидную (иначе — основную) пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Перекидываясь над ямкой турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует диафрагму седла (diaphragma sellae). В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку (infundi bulum), связывающую гипофиз с основанием мозга. Кпереди от турецкого седла, в sulcus chiasmatis, располагается перекрест зрительных нервов.

В боковых отделах средней черепной ямки, образованных большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга. Кроме того, на передней поверхности пирамиды височной кости (с каждой стороны) у ее верхушки (в iinpressio trigemini) располагается полулунный узел тройничного нерва. Полость, в которой помещается узел (cavum meckeli), образована раздвоением твердой мозговой оболочки. Часть передней поверхности пирамиды образует верхнюю стенку барабанной полости (tegmen tympani).

В пределах средней черепной ямки, с боков от турецкого седла, лежит одна из важнейших в практическом отношении пазух твердой мозговой оболочки — пещеристая (sinus cavernosus), в которую впадают верхняя и нижняя глазничные вены .

Из отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит canalis opticus (foramen opticum — BNA), но которому в глазницу проходят n. opticus(II нерв) и a. ophathlmica. Между малым и большим крылом клиновидной кости образуется fissura orbitalis superior, через которую проходят vv. ophthalmicae (superior e tinferior), впадающие в sinus cavernosus и нервы: n. oculomotorius~(III нерв), n. trochlearis(lVнерв) n. ophthalmicus(первая ветвь тройничного нерва), n. abducens (VIнерв). Тотчас кзади от верхней глазничной щели лежит foramen rotundum, пропускающее n. maxillaris(вторая ветвь тройничного нерва), а кзади и несколько латерально от круглого отверстия располагается foramen ovale, через которое проходят n. mandibularis (третья ветвь тройничного нерва) и вены, связывающие plexus venosus pterygoideus сsinus cavermosus(нередко они проходят через особое отверстие вблизи овального.Кзади и кнаружи от овального отверстия находится foramen spinosus, пропускающее a. meningea media (a. maxillaris). Между верхуш­кой пирамиды и телом клиновидной кости располагается foramen lacerum, вы- полненное хрящом, через который проходит n. petrosus maоjor ( из n. facialis) и не­редко эмиссарий, связывающий plexus pterygoideus с sinus cavenosus. Сюда же открывается канал внутренней сонной артериии.

При повреждениях в области средней черенной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются кровотечения из носа и носоглотки. Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вседствие повреждения пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда такое тяжелое кровотечение сразу не наступает, и тогда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса бывает пульсирующее пучеглазие. Оно зависит от того, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазничных вен.

При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отрогов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость. При разможении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества

При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникает внутреннее косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуховой функции на стороне поражения.

Что касается распространения гнойного процесса на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе ифекции глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной ин­фекции являются vv. ophthalmicae, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы. Следствие этого — отек верхнего и ниж­него век и выпячивание глазного яблока. Тромбоз пещеристой пазухи отражается иногда также и на проходящих через пазуху или в толще ее стенок нервах III IV, V] и первой ветви V, чаще на VI нерве.

Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабан­ной полости — tegmen tympani. При нарушении целости этой пластинки в ре­зультате хронического нагноения среднего уха может образоваться абцесс: ли­бо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой). Иногда развивается и разли­той гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс средне­го уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва

ТОПОГРАФИЯ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ

Содержимым задней черепной ямки (fossa cranii posterior) является мост и продолговатый мозг, раполагаюшиеся в переднем отделе ямки, на скате, и моз­жечок, выполняющий остальную часть ямки.

Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечная, переходящая в сигмовидную пазуху, и затылочная (см рис. 282).

Отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последо­вательности (см. рис. 281 и 286) Наиболее кпереди, на задней грани пирамиды височной кости, лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus iternus). Через него проходят a. labirinthi(из системы a. basilaris) и нервы — facialis(VII), statoacusticus(VIII), intermedius. Следующим по направлению кзади является яремное отверстие (foramen jugulare), через передний отдел которого проходят

нервы — glossopharyngeus (IX), vagus (X), и accessorius Willisii (XI), через задний отдел- v.jugularis interna. Центральная часть задней черепной ямки занимает большое затылочное отверстие(foramen occipitale magnum), через которое про­ходит продолговатый мозг с его оболочками, аа. vertebrales (и их ветви — аа. spinales anteriores и posteriores), plexus venosi vertebrales inteni и спинномозго­вые корешки добавочного нерва(n. accessorius). С боку от большого затылочно­го отверстия находится отверстие canalis hypoglossi, через которое проходят n. hypoglossus (XII) и 1—2 вены, связывающие plexus venosus vertebralis interims и v jugularis interna. В сигмовидной борозде или рядом с ней находится v. emis- saria mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой.

Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать подкожные кровоизлияния позади уха, связанные с повреждением sutura mastoideooccipitalis. Эти переломы часто не дают наружных кровотечений, так как барабанная перепонка остается целой. Истечения це­реброспинальной жидкости и выхождения частичек мозгового вещества при закрытых переломах не наблюдается (нет каналов, открывающихся наружу).

В пределах задней черепной ямки может наблюдаться гнойное поражение S-образной пазухи (флебит пазухи, синустромбоз). Чаще она вовлекается в гнойный процесс контактным путем при воспалении клеток сосцевидной части височной кости(гнойный мастоидит), но наблюдаются также случаи перехода гнойного процесса на пазуху при поражении внутреннего уха (гнойный лабиринтит). Тромб, развивающийся в S-образной пазухе, может достигнуть яремного отверстия и перейти на луковицу внутренней яремной вены. При этом наблюдается иногда вовлечение в патологический процесс IX, X, и XI нервов, проходящих по соседству с луковицей (нарушение глотания вследствие паралича небной занавески и мышц глотки, охриплость, затруднение дыхания и замедление пульса, судороги грудино-ключично-сосковой и трапецивидной мышц). Тромбоз S-образной пазухи может распространиться и на поперечную пазуху, которая связана анастомозами с сагиттальной пазухой и с поверхностными венами полушария. Поэтому тромбов поперечной пазухи может привести к абсцессу височной или теменной доли мозга.

Нагноительный процесс во внутреннем ухе может вызвать также разлитое воспаление оболочек мозга (гнойный лептоменингит) вследствие наличия сообщения между субарахноидальным пространством головного мозга и перилимфатическим пространством внутреннего уха. При прорыве гноя из внутреннего уха в заднюю черепную ямку через разрушенную заднюю грань пирамиды височной кости возможно развитие абсцесса мозжечка, который нередко возникает контактным путем и при гнойном воспалении клеток сосцевидного отростка. Проводниками инфекции из внутреннего уха могут быть также нервы, походящие через porus acuticus intemus.

ТОПОГРАФИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Твердая мозговая оболочка

Мозг покрыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твердая мозговая оболочка (dura mater encephali). Она состоит из двух листков, между которыми заложен тонкий слой рыхлой клетчатки. Благодаря этому один лепесток оболочки может быть легко отделен от другого и использован для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ Бурденко).

На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рыхло и легко отслаивается. Внутренняя поверхность самих костей свода черепа выстлана соединительнотканной пленкой, которая содержит слой клеток, напоминающих эндотелий; между ним и аналогичным слоем клеток, покрывающих наружную поверхность твердой мозговой оболочки, образуется щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа dura materсоединена с костями очень прочно, особенно на продырявленной пластинке решетчатой кости, в окружности ту­рецкого седла, на скате, в области пирамид височных костей.

Соответственно срединной линии свода черепа или несколько справа от нее располагается верхний серповидный отросток твердой мозговой оболочки (falx cerebri), отделяющий одно большое полушарие мозга от другого. Он тянется в сагиттальном направлении от crista galli до protuberantia occipitalis interna.

Нижний свободный край мозгового серпа почти достигает мозолистого тела (corpus callosum). В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком твердой мозговой оболочки — крышей, или палаткой, мозжечка (ten­torium cerebelli), который отделяет мозжечок от больших полушарии мозга. Этот отросток твердой мозговой оболочки расположен почти горизонтально, образуя некоторое подобие свода, и прикрепляется сзади — на затылочной кости (вдоль ее поперечных борозд), с боков — на верхнем крае пирамиды той и другой височной кости, спереди — на processus clinoidei клиновидной кости .

На большей части протяжения задней черепной ямки палатка мозжечка отделяет содержимое ямки от остальной полости черепа, и только в переднем отделе tentoriumимеется овальной формы отверстие — incisuratentorii(иначе — пахионово отверстие), через которое проходит стволовая часть головного моз­га. Своей верхней поверхностью tentoriumcerebelliсоединяется по срединной линиии с falxcerebri, а от нижней поверхности палатки мозжечка, тоже по сре­динной линии, отходит незначительный по высоте falxcerebelli, проникающий в борозду между полушариями мозжечка.

 

Пазухи твердой мозговой оболочки

В толще отростков твердой мозговой оболочки находятся лишенные кла- пано$венозные пазухи. Серповидный отросток dura mater на всем своем про­тяжении содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittahs superior), которая прилежит к костям свода черепа и при травмах его нередко повреждается и дает очень сильное, трудно останавливаемое кровотечение. Наружная проекция верхней сагиттальной пазухи соответствует сагиттальной линии, соединяющей основание носа с наружным затылочным бугром.

Нижний сводный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху(sinus sagittahs inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка находится прямая пазуха(sinus rectus), в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха, а также большая вена мозга (Галена) .

В толще серпа мозжечка, по линии прикрепления его к внутреннему затылочному гребешку, содержится затылочная пазуха(sinus occipitalis).

Ряд венозных пазух находится на основании черепа В средней черепной ямке имеется пещеристая пазуха(sinus cavernosus). Эта парная пазуха, располагающаяся по обе стороны турецкого седла, правая и левая пазухи соединяются анастомозами (межпещеристые пазухи, Sinus intercavernosi, образуя кольцевидную пазуху Ридлея — sinus circularis(Ridleyi)(BNA). Пещеристая пазуха собирает кровь из мелких пазух переднего отдела полости черепа, кроме того, что особенно важно, в нее впадают глазничные вены (vv. ophthalmicae), из которых верхняя анастомозирует с V. angularis у внутреннего углa глаза. Посредством эмиссариев пещеристая пазуха непосредственно связана с глубоким венозным сплетением на лице — plexus pterygoideus.

Внутри пещеристой пазухи проходятa. carotis interna и n. abducens, а в толще твердой мозговой оболочки, образующей наружнюю стенку пазухи, проходят (считая сверху вниз) нервы — nn. oculomotorius, trochlearis и ophthalmicus. К наружной стенке пазухи, в ее заднем отделе, прилегает полулунный узел тройничного нерва поперечная пазуха(sinus transversus) располагается вдоль одно­именной борозды (но линии прикрепления tentorium cerebelli) и продолжается в сигмовидную (или S-образную) пазуху(sinus sigmoideus), расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Поперечная пазуха(sinus transversus) располагается вдоль одноименной борозды (но линии прикрепления tentorium cerebelli) и продолжается в сигмовидную (или S-образную) пазуху(sinus sigmoideus), расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости до яремного отверстия, где переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. Проекция поперечной пазухи отвечает линии, образующей легкую выпуклость кверху и соединяющей наружный затылочный бугор с верхне-задней

Проекция поперечной пазухи отвечает линии, образующей легкую выпуклость кверху и соединяющей наружный затылочный бугор с верхнезадней часть. сосцевидного отростка. Этой проекционной линии примерно соответствует и верхняя выйная линия.

Верхняя сагиттальная, прямая, затылочная и обе_поперечные пазухи в области внутреннего затылочного бугра сливаются; это слияние называется confluens sinuum. Наружной проекцией места слияния сагиттальная пазуха не сливается с другими пазухами, а переходит непосредственно в правую поперечную.

Цистерны головного мозга (схема).

1 — dura mater encepliali; 2 — sinus sagittalis superior; 3 — cavum subdurale; 4, 10 — araehnoidea encephali; s — cavum subarachnoidale; 6 — plexus ehorioideus ventriculi tertii; 7 — v. cerebri magna (Galeni) иcorpus pineale; 8— cisterna ambiens; 9 — si­nus rectus; ll— apertura mediana ventricuSi quarti (отверстиеМажанди); 12 — cis­terna eerebellomedullaris; 13 — pia mater spinalis; 14 — cisterna pontis; 15 — cisterna interpeduncularis; lb— cisterna chiasmalis; 17— cisterna laminae termitialis; 18— cisterna corporis callosi.

Желудочки головного мозга (схема).

1 — центральные отделы боковых желудочков мол га; 2 — задние рога боковых желудочков мозга; 3 — сильвиев водопровод; 4 — IV желудочек;

5 — нижний рог левого бокового желудочка; 6 — III желудочек; 7 — передние рога боковых желудочков мозга.

 

 

 

 

 

Паутинная и мягкая оболочки

Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) отделена от твердой оболочки щелевидным, так называемым субдуральным, пространством. Она тонкая, не содержит сосудов и в отличие от мягкой мозговой оболочки не заходит в бо­розды, отграничивающие мозговые извилины.

Паутинная оболочка образует особые ворсинки, прободающие твердую мозговую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях, — они называются грануляциями паутинной оболочки (иначе — пахионовы грануляции).

Ближе всего к мозгу прилегает мягкая мозговая оболочка — pia mater encephali, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желудочки, где складки ее с многочисленными сосудами образуют сосудистые сплетения.

 

ПОДПАУТИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, ЖЕЛУДОЧКИ МОЗГА, ЦИСТЕРНЫ

Между мягкой мозговой оболочкой и паутинной имеется щелевидное подпаутинное (субарахноидальное) пространство головного мозга, напосредст венно переходяшее в такое же пространство спинного мозга и содержащее спи- нномозговую жидкость. Последняя заполняет также и четыре желудочка мозга , из которых IV с одной стороны сообщается с подпаутинным пространством (посредством непарного среднего отверстия и двух боковых), с другой — переходит в центральный канал спинного мозга. По средством сильвиева водопровода IV желудочек сообщается с III желудочком. В желудочках мозга, помимо спинномозговой жидкости, находятся сосудистые сплетения.

Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (располагается в теменной доле) и три рога: передний (в лобной доле), задний (в затылочной доле) и нижний (в височной доле)(. Посредством двух межжелудочковых отверстий передние рога обоих боковых желудочков сообщаются с III желудочком.

Осповные борозды и извилины головного мозга.

1 — silcus postcentralis; 2 — gyrus postcentralis (gyrus centralis posteri­or— BNA); J—sulcus centralis; 4 —gyrus precentralis (gyrus centralis anterior — BNA); 5 — sulcus precentralis; 6 — gyrus frontalis superior;

⁷ — gyrus frontalis medius; 8 — gyrus frontalis inferior; 9 — cerebellum; 10 — gyrus temporalis superior; li—gyrus temporalis inferior; 12 — gyrus temporalis medius; 13 — lobus occipitalis; 14 — sulcus lateralis (fissura cerebri lateralis — BNA); 15 — gyrus angularis; 16 — gyrus supramargina- lis; 17 — lobulus parietalis inferior

Несколько расширенные отделы подпаутинного пространства носят название цистерн (рис. 284). Они расположены преимущественно на основании мозга, причем наибольшее практическое значение имеет cisterna cerebellomedullaris, отграниченная сверху мозжечком, спереди продолговатым мозгом, снизу и сзади той частью оболочек мозга, которая примыкает к membrana atlant ooccipitalis

Цистерна сообщается с IV желудочком посредством среднего его отверстия, а внизу переходит в подпаутинное пространство спинного мозга. Прокол этой цистерны (субокципинальная пункция), которую нередко называют также большой цистерной мозга, или задней цистерной, применяют для введения медикаментозных средств, понижения внутричерепного давления (в некоторых случаях) и для диагностических целей.

ОСНОВНЫЕ БОРОЗДЫ И ИЗВИЛИНЫ ЧЕРЕПНОГО МОЗГА

Центральная борозда,sulcus centralis (Rolando), отделяет лобную долю от теменной. Кпереди от нее располагается предцентральная извилина — gyrus precentralis (gyrus centralis аanterior — BNA).

Позади центральной борозды лежит позадицентральная извилина — gyrus postcentralis (gyrus centralis posterior — BNA).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Боковая борозда (или щель) мозга, sulcus (fissura— BNA) lateralis cerebri (Sylvii), отделяет лобную и теменную доли от височной . Если развести края боковой щели, выявляется ямка (fossa lateralis cerebri), на дне которой находится островок (insula).

Теменно-затылочная борозда(sulcus parietooccipitalis), отделяет теменную долю от затылочной.

Проекции борозд головного мозга на покровы черепа определяются по схеме черепно-мозговой топографии (построение этой схемы приведено на стр. 297

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В передцентральной извилине сосредоточено ядро двигательного анализатора, причем к мышцам нижней конечности имеют отношение наиболее высоко расположенные отделы передней центральной извилины, а к мышцам полости рта, глотки и гортани — наиболее низко расположенные. Правосторонняя извилина связана с двигательным аппаратом левой половины тела, левосторонняя — правой половины (вследствие перекреста, пирамидальных путей в продолговатом или спинном мозге).

В позадицентральной извилине сосредоточено ядро кожного анализатора. Позадицентральная извилина, как и пред центральная, связана с противопо­ложной половиной тела.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Кровоснабжение головного мозга осуществляется системами четырех артерий — внутренних сонных и позвоночных (рис. 286, 287 см. вкл. между страницами 304—305). Обе позвоночные артерии на основании черепа сливаются, образуя основную артерию (a. basilaris), которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. Отa. basilaris отходят две a a. cerebri posteriores, а от каждой a. carotis interna — a. cerebri media, a. cerebri anterior иa. communicans posterior Последняя соединяет a. carotis interna сa. cerebri posferior. Кроме того, между передними артериями (аа. cerebrianteriores) имеется анастомоз (a.communicans anterior) Таким образом возникает виллизиев артериальный круг — circulus arteriosus cerebri (Willissii), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга — сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных нервов .

Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: 1) артерии мозговой коры и 2) артерии подкорковых узлов Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя — a. cerebri media (иначе — артерия боковой щели мозга). В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются кровоизлияния и эмболии, на что обращал внимание еще Н. И. Пирогов.

Артерии основания мозга (виллизиев круг) и их отношение к черепномозговым нервам и основанию черепа (частично по Hirschfeid, В. П. Воробьеву и Р. Д. Синельникову).

А: 1— bulbus olfactorius; 2—tractus olfactorius; 3— a. communicans anterior; 4— a. carotis interna; 5— tuber cinereum иcorpus mamillare; б— n. oculomotorius; 7— pedunculus cerebri; 8 — n. abducens; 9— pons (Varcli); 10— a. basilaris иnn. facialis, intermedius, statoacusticus;ll      — n. hypoglossus; 12— n. accessorius иa. vertebralis, 13— спинной мозг; 14— затылочная доля мозга; 15— мозжечок; 16— пп. glossopharyngeus иvagus, 17— n. trigeminus иa. ce­rebri superior; 18— a. cerebri posterior; 19— . troclilearis; 20—a. communicans posterior; 21— височная доля мозга; 22— tractus opticus; 23— substantia¹ perforata anterior; 24— a cerebri media; 25— trigonum olfactorium: 26— a. cerebri anterior; 27— лобная доля мозга.

Б:1— a. communicans anterior; 2— п. opticus; з— a. carotis interna; 4— a. cerebri anterior; 5— n. ophthalmicus; 6— a. cerebri media; 7— n. maxillaris иa. communicans posterior; 8 — n. mandibu laris; 9 — ganglion semilunare n. trigemini (гассеров узел); 10— a. сerebelli superior; 11— a. basilaris и ее ветвь(a. cerebelli inferior anterior}, n. hypoglossus; 12— n. accessorius иa. vertebralis; 13— nn. glossopharyngeus, vagus и accessorius; 14— nn. facialis, intermedius и statoacusticus; 15— a. cerebri posterior и n. oculomotorius; 16— nn. trochlearis и abducens.

В— показана на фронтальном разрезе правая пещеристая пазуха с проходящими внутри нее и в толще ее наружной стенки нервами- 1— гипофиз; 2—a, carotis interna, оттянута кверху (проходит внутри пазухи); 3 — n. oculomotorius; 4 — n. trochlearis; 5 — n. ophthalmicus; 6— n.abducens; 7— п„ maxillaris; 8— sinus sphenoidalis.

Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы их: систему поверхностных вен и систему глубоких вен (см. рис. 287). Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга. И те и другие впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки, причем глубокие, сливаясь, образуют большую вену мозга (v. cerebri magna)(Galeni), впадающую в sinus rectus. Большая вена мозга представляет собой короткий ствол (около 7 мм), расположенный между утолщением мозолистого тела четверохолмием.

В системе поверхностных вен имеется два важных в практическом отношении анастомоза, один связывает sinus sagittalis superiorс sinus cavernosus(или его притоками)(вена Тролара); другой обычно связывает sinus transversus предыдущим с анастомозом (вена Лаббе).

Рнс. 287. Артерии и веиы выпуклой поверхности головного мозга (полусхематично; частично по Clara). Часть височной доли удалена, чтобы показать в глубине боковой борозды мозга положе­ние средней мозговой артерии.

1 —vv. cerebri supenores; 2 sinus sagittalis superior; 3 —v. cerebri media; 4 — анастомоз между верхними и нижними венами мозга; 5 — a. cerebri media; 6 vv. cerebri inferiores; 7 — sinus transversus; 8 мозжечок

Особенности первичной хирургической обработки ран свода черепа

1. Уточнение на рентгенографии места перелома, локализацию отломков и инородных тел.
2. Сбривание волос, дополнительная обработка операционного поля
3. Минимальное иссечение краев раны.
4. Удаление свободно лежащих отломков и инородных тел
5. Выравнивание краев костного дефекта
6. Если dura mater не повреждена-ушивание раны, в противном случае-продолжение операции
7. Удаление инородных тел из веществ мозга
8. Герметизация субарахноидального пространства
9. Ушивание раны нуглухо послойно(galea aponeurotica ушивается отдельно)
10. Наложение давящей повязки

а—ручной трепан с копьевидной и конической фрезами; б — распатор; в— костные шпицы, г-проволочная пила Олинекрона с ручками, проводник; о — набор костных щипцов; е—ножницы для рассечения твердой мозговой оболочки; ж—зажим Холстеда; з — автоматический рано расширитель Янсена; и — автоматический расши­ритель Одеона; к — мозговые шпатели.

 

В последедующем больному показана кринопластика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Обезболивание. Черепно-мозговые операции, как правило, производят пол местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина

В последние годы широкое распростране­ние получили внутривенный и интубационный наркоз, потенцированное обезболивание¹, управляемая гипотония.

Местная новокаиновая анестезия осуществляется в три этапа. Сначала блокируют отдельными уколами, вводят по 5—10 мл 2% раствора новокаина, крупные ветви кожных нервов в зависимости от вида разреза: если разрез поводят вдоль брови — n. supraorbitalis, на виске, спереди ушной раковины — n. auriculo temporalis, позади ушной раковины — nn. occipitales major et minor. '

Затем инфильтрируют раствором новокаина кожу по линии предполагаемого разреза. Раствор вводят методично и последовательно до тех пор, пока по этой линии не появится бледная полоска, имеющая вид лимонной корки; более толстой иглой по линии разреза делают ряд перпендикулярных уколов на расстоянии 3-4 см друг от друга до кости, создавая этим под апоневрозом депо новокаина. Дополнительно инфильтрируют височную мышцу, под фасцию которой вводят 20-30 мл 0,5 % раствора новокаина.

 

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

ОПЕРАЦИИ НА СВОДЕ ЧЕРЕПА

Хирургическое лечение больных с заболеваниями центральной и периферической нервной системы в настоящее время проводится в специализированных нейрохирургических учреждениях. Показани я к операциям:

1) заболевания мягких тканей свода черепа (травма, атеромы, опухоли и др.);

2)заболевания костей черепа (травма, остеомиелит, опухоли и др.);

3)внутричерепные образования (эпи- и субдуральные гематомы, абсцессы, опухоли мозга или оболочек мозга и т.д.).

Наряду с общехирургическими инструментами при операциях на черепе используют специальные инструменты, описанные в главе 8. Основной вид обезболивания — многокомпонентный интубационный наркоз с мышечной релаксацией и искусственной вентиляцией легких. При небольших операциях на мягких тканях покровов черепа используется местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина в сочетании с регионарным введением 5—10 мл 2 % раствора новокаина в места расположения чувствительных нервов. Кожно-апоневротические разрезы. Их производят на своде черепа в основном радиально. Направление их совпадает с ходом главных сосудисто-нервных пучков, поднимающихся вверх от границы лицевого отдела с мозговым отделом черепа. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка), как правило, располагается на этой границе. Отделенный от надкостницы кожноапоневротический лоскут отворачивают книзу и окутывают салфетками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода. Трепанация костей свода черепа. Прежде чем приступить к рассечению черепных костей, следует с линии трепанационного разреза распатором сдвинуть в стороны надкостницу на ширину, достаточную для наложения трепанационных отверстий и разъединения костных участков между ними проволочной пилой Джильи или кусачками Дальгрена (1,0—1,5 см). Трепанацию отверстий производят ручным или электрическим трепаном с копьевидной фрезой. При появлении опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или круглой фрезой. Трепанацию круглой фрезой периодически контролируют — при достижении внутренней пластинки черепа сверление прекращают. Остатки lamina interna удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. Кровотечение из диплоических сосудов останавливают втиранием восковой пасты в кровоточащую поверхность распила кости. При резекци и черепной кости края трепанационного отверстия скусывают кусачками Борхардта или Люэра. Края выкусывают небольшими участками. При таком способе происходит сжатие кости, нарушаются костные балки диплоического слоя, что способствует остановке кровотечения из сосудов диплоэ. При костно-пластическо й трепанаци и костный лоскут на надкостничной ножке выпиливают путем соединения трепанационных отверстий пилой Джильи или кусачками Дальгрена. Пилу Джильи из одного отверстия в другое проводят с помощью проводника Поленова, утолщенный конец которого тупо отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности костей черепа. Когда этот конец проводника извлечен из трепанационного отверстия, на крючок проводника надевают петлю пилы и извлекают ее наружу. При распиливании сегмента кости распил ведется под углом 45° по отношению к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. После выпиливания костного лоскута с помощью двух элеваторов, заведенных в трепанационные отверстия у его основания, лоскут надламывают строго по основанию и отворачивают таким образом, чтобы надкостница, на которой держится этот лоскут, осталась неповрежденной. При затруднении на этом этапе операции следует основание лоскута подпилить или надкусить с краев кусачками Дальгрена. Рассечение твердой мозговой оболочки (крестообразное, в виде подковообразного лоскута или линейное в зависимости от целей операции) производят с учетом расположенных в ней венозных и артериальных сосудов. Для остановки кровотечения из пахионовых грануляций и из стенки синуса твердой мозговой оболочки нередко достаточно временной тампонады марлей , кусочком гемостатической губки, лоскутом мышцы или пучком кетгута. Кровотечение из поврежденных эмиссариев останавливают втиранием восковой пасты в костное отверстие, для обнаружения которого следует отслоить надкостницу. При небольших ранениях синуса твердой мозговой оболочки кровотечение из него может быть остановлено тампонадой — достаточно приложить кусочек гемостатической губки. При обширных повреждениях синуса приходится широко обнажить место повреждения и перевязать синус двумя толстыми кетгутовыми лигатурами на расстоянии 1—2 см по сторонам от места повреждения. Лигатуры проводят толстой изогнутой иглой через специальные (парасинусоидные) разрезы твердой мозговой оболочки, производимые по обе стороны от синуса. Лигатуру проводят из одного парасинусоидного разреза в другой через серп большого мозга (при перевязке верхнего сагиттального синуса) или через намет мозжечка (при перевязке поперечного синуса) и завязывают. Парасинусоидными разрезами предупреждают прорезывание стенки синуса лигатурой. Все крупные ветви, впадающие в поврежденный участок синуса, также лигируют. Большие дефекты в стенке синуса закрывают, подшивая к краям дефекта лоскут твердой мозговой оболочки на ножке по Бурденко. Для остановки кровотечения из артерий оболочек мозга их перевязывают на протяжении прошивными лигатурами или клипируют. Кровотечение из мозговых сосудов останавливают гемостатической губкой, которую прижимают к кровоточащему участку мозга, влажной марлевой салфеткой или рыхлым марлевым тампоном, смоченным 3 % раствором перекиси водорода, или орошением теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Более крупные артерии клипируют. Ушивание операционной раны производят послойно, чтобы восстановить герметизм субарахноидального пространства; твердую мозговую оболочку тщательно зашивают узловыми шелковыми швами. При наличии дефекта твердой мозговой оболочки его замещают свободным лоскутом апоневроза или поверхностным листком твердой мозговой оболочки, взятым с соседнего участка, по Бурденко. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Люмбальная пункция. Применяется для исследования состава спинномозговой жидкости, а также для снижения внутричерепного давления. Специальную длинную иглу вводят в спинномозговой канал через промежуток между остистыми отростками III—IV поясничных позвонков. Место пункции определяется горизонтальной линией, проведенной через наиболее высокие точки на подвздошных гребнях. Субокципитальная пункция. Показания : сравнительное изучение спинномозговой жидкости в спинномозговом канале и мозжечковомозговой цистерне; при пневмоэнцефалографии и с лечебной целью — введение лекарственных средств. Иглу вводят строго по срединной линии, на середине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отростком II шейного позвонка. Иглу продвигают до тех пор, пока конец ее не коснется нижнего отдела затылочной кости . После этого иглу слегка извлекают, павильон иглы поднимают кверху, при этом конец иглы скользит по затылочной кости к атлантозатылочной мембране. Прокол membrana atlantooccipitalis и твердой мозговой оболочки определяется по ощущению эластического сопротивления этих образований. Появление капель спинномозговой жидкости свидетельствует о попадании иглы в цистерну (мандрен из иглы перед этим извлекают). Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя, так называемая стекловидная, пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки. Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины опе173. Тампонада поврежденного синуса марлей (схема). 277 рация показана при смещении отломков внутренней пластинки, выступающей над внутренней поверхностью свода черепа более чем на 1 см, что устанавливается на прицельных рентгенограммах черепа. При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга. Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке. При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга. Иссечение краев раны производят экономно — до кости на ширину 0,3—0,5 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При иссечении краев раны мягких тканей ранам следует придавать овально-удлиненную форму. Обработку костной раны начинают после того, как края раны мягких тканей будут разведены крючками или ранорасширителем. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела. Затем кусачками Люэра или Борхардта скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. При вдавленных переломах, когда зона повреждения внутренней пластинки может быть намного обширнее повреждения наружной, для удаления отломков внутренней пластинки производят костно-пластическую трепанацию поврежденного участка с таким расчетом, чтобы место перелома было в центре лоскута. После обработки раны твердой мозговой оболочки и раны мозга костный лоскут с раневым дефектом в центре его возвращают на место и фиксируют швами, проведенными через надкостницу. Обработку раны твердой мозговой оболочки начинают с тщательного осмотра ее через трепанационное отверстие в костях черепа. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно. Субокципитальная пункция.

. Края поврежденной твердой мозговой оболочки иссекают очень экономно. Для доступа к ране мозга ее можно рассечь в радиальном направлении. Перед иссечением твердой мозговой оболочки удаляют костные отломки, внедрившиеся в нее. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия . Удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному сдавливают яремные вены. Ушивание раны возможно, если обработка производилась в первые часы после травмы, когда инородные тела и осколки полностью удалены и больному не грозит развитие инфекции и отек мозга в ближайшем послеоперационном периоде. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами. В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят полоски перчаточной резины.

Декомпрессивная трепанация черепа

Декомпрессивная трепанация черепа является паллиативной операцией: ее производят при повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей мозга, при прогрессирующем отеке мозга, развивающемся в результате травмы. Цель операции — создать на определенном участке свода дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Этапы операци и п о Кушингу . Больной лежит на левом боку, нога на этой стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Подковообразный разрез кожи, подкожной клетчатки в правой височной области производят соответственно линии прикрепления височной мышцы. Лоскут отсепаровывают и отворачивают к основанию на уровне скуловой дуги (иногда делают вертикальный разрез) (рис. 176). В вертикальном направлении рассекают височный апоневроз, межапоневротическую жиро176. Декомпрессивная трепанация по Кушингу. а — подковообразный разрез кожи (сплошная линия), линия расслоения височной мышцы (пунктирная линия); б — кожноапоневротический лоскут отвернут книзу, распатором отслоена надкостница вместе с височной мышцей; в — резецирован участок височной кости, твердая мозговая оболочка крестообразно рассечена. 279 вую клетчатку и височную мышцу до надкостницы. Последнюю рассекают и отделяют распатором на площадке в 6 см 2 . Разведя рану крючками, в центре освобожденного от надкостницы участка накладывают фрезовое отверстие крупной фрезой и затем его расширяют щипцами-кусачками. Часть трепанационного отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозгового вещества в послеоперационном периоде. Расширение этого отверстия в передненижнем направлении опасно вследствие возможности повреждения ствола a. meningea media. В случае повреждения этой артерии ее периферический конец перевязывают обшивной лигатурой, а центральный конец, если он расположен в костном канале, закрывают втиранием в канал восковой пасты. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят люмбальную пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10—30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают крестообразным разрезом и дополнительными радиальными разрезами. Размеры трепанационного отверстия зависят от степени повышения внутричерепного давления: чем оно выше, тем должно быть больше трепанационное отверстие, создаваемое методом краниотомии. Операционный разрез послойно ушивают, за исключением твердой мозговой оболочки; она остается неушитой.

Костно-пластическая трепанация черепа

Показания : временное вскрытие полости черепа с целью доступа для операции на его содержимом при инсультах, для остановки кровотечения из поврежденной a. meningea media, удаления внутричерепной гематомы и воспалительного очага или опухоли мозга. Костно-пластическую трепанацию при повреждении a. meningea media или ее ветвей в случаях закрытой травмы черепа производят довольно часто в хирургических отделениях в порядке неотложной операции, осуществляемой по жизненным показаниям. На оперируемую область наносят схему Кренлейна (см. рис. 57). Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги производят с таким расчетом, чтобы в трепанационном отверстии можно было перевязать ствол и заднюю ветвь a. meningea media (повреждения ее передней ветви встречаются значительно реже). Раздельное выкраивание кожноапоневротического и надкостнично-костного лоскутов производится в три этапа. Вначале по намеченной на схеме Кренлейна линии рассекают кожу, подкожную клетчатку и височный апоневроз, а в нижних отделах передней и задней частей разреза разделяют по ходу ее пучков и височную мышцу. Длина основания лоскута не менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края глазницы и козелка уха. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы, отступив от краев кожного разреза на 1 см. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5—7 отверстий. При нанесении отверстий в области височной кости необходимо соблюдать осторожность, так как фреза может легко «провалиться» через тонкую височную кость в мозговую ткань. Участки между фрезовыми отверстиями пропиливают пилой Джильи (рис. 177). Если провести под ними пилу проводником По178. Антротомия (мастоидотомия). а — общий вид трепанационной раны; б — вскрыты сосцевидная пещера и сосцевидные ячейки. 2 8 1 ленова не удается, эти участки разъединяют щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, тщательно оберегают. Вымывание струей изотонического раствора хлорида натрия сгустков крови, удаление гематомы и перевязка концов средней оболочечной артерии или ее ветвей — основной этап операции. Артерию перевязывают тонкими шелковыми лигатурами, которыми ее обкалывают с помощью небольших круглых игл. Рану послойно зашивают. Трепанация сосцевидного отростка, mastoidotomia, antrotomia

Показания : гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Цель операции — удаление гнойного экссудата, грануляций из воздухоносных ячеек сосцевидного отростка, вскрытие и дренирование сосцевидной пещеры, antrum mastoideum. Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной полости. Обезболивание — наркоз или местная инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Положение больного на спине; голова повернута в здоровую сторону и хорошо фиксирована; ушная раковина оттянута кпереди. Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив от него кзади на 1 см. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника Шипо (по spina suprameatum, пальпируемой на стыке верхней и задней стенок костной части наружного слухового прохода). Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного доступа. Растянув края кожного разреза ранорасширителем, обнажают на передней поверхности верхневнутреннего квадранта сосцевидного отростка трепанационный треугольник, имеющий гладкую поверхность. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника начинают с отделения надкостницы распатором. Вначале более широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото сверху, а затем — снизу от верхушки сосцевидного отростка и спереди, параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Сбив поверхностный слой кости, переходят на более узкое долото и им углубляются в направлении кнутри и кпереди — параллельно задней стенке наружного слухового прохода. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом, которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через aditus ad antrum в барабанную полость (рис. 178). Содержащиеся в пещере и других ячейках сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой. Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере выпускника (полоска перчаточной резины). Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко можно ошибочно попасть в среднюю черепную яму; при направлении долота кзади оно может оказаться в венозной пазухе (на месте перехода поперечного синуса в сигмовидный); при отклонении инструмента книзу окажется поврежденным лицевой нерв.

 

Топографическая анатомия лицевого отдела головы:

шечная, околоушно-жевательная, глубокая области лица. Топография лицевого и тройничного нервов. Первичная хирургическая обработка ран лица. Разрезы при флегмонах челюстно-лицевой локализации.

Лицевой отдел голов. Общие данные

К лицевому отделу головы относятся полости глазниц, носа, рта. Эти полости с примыкающими к ним частям лица приводятся как отдельные области (regio orbitalis, regio nasalis, regio oris); к области рта примыкает подбородочная область — regio mentalis.Остальная часть лица рассматрива­ется как боковая область лица (regio facialis lateralis), состоящая из трех меньших областей: щечной (regio buccalis), околоушо-жевательной (regio parotideo masseterica) и глубокой области лица (regio facialis pro­funda). В щечной области располагается большая часть мимических мышц, вследствие чего ее можно назвать областью мимических мышц. В околоушно-жевательной области и глубокой области лица находятся органы, относящиеся к жевательному аппарату, вследствие чего их можно объединить в челюстно-жевательную область.

Рис. 211. Вены лица и синусы твердой моз­говой оболочки (схема, по Callender, с из­менениями).

1 — sinus sagittalis superior: 2 — sinus sagitta­lis inferior; 3 — sinus rectus: 4 — sinus occipita­lis; 5 — sinus transversus; 6 — sinus sigmoideus;

? — v. Jugularis interna; 8 — sinus petrosus supe­rior; 9 — sinus cavernosus; 10 — v. ophthalrnica superior; il — v. oplithalmica inferior; is—v. angularis; 13 — v. dorsalis nasi; 14 — v. facialis; 15 — plexus pterygoideus; 16 — v. retromandibu- lans.

Кожа лица тонка и подвижна. В подкожножировой клетчатке, количество которой может резко изменятся у одного и того же человека, заложены мимические мыш­цы, сосуды, нервы и проток околоушной железы.

Кровоснабжение лица осуществляется главным образом системой a. carotis externaчерез ее ветви: аа. temporalis superficialis, facialis (a. maxillaris externa — BNA) a. maxillaris (a. maxillaris interna — BNA). Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие и a. ophthalrnica(из a. carotis iterna). Сосуды лица образуют обильную сеть с хорошо развитыми анастомозами, чем обеспечивается хорошее кровоснабжении мягких тканей. Благодаря этому раны мягких тканей лица, как правило, заживают быстро, а пластиче­ские операции на лице заканчиваются благоприятно.

Вены лица образуют две сети: поверхностную и глубокую.

Первая составляет из дух вен: лицевой и позадичелюстной. Лицевая вена, v.facialis

(v. facialis anterior —BNA), сопровождает лицевую артерию, причем начальный отдел вены (у внутреннего угла глаза) называется угловой веной (v.angularis), которая анастомозирует с верхней глазничной веной. Позадичелюстная вена v. retroinandibulans (v. facialis posterior —BNA), образуется путем слияния v. temporalic superficialis и vv. maxillares недобирает кровь от областей, снабжаемых конечными ветвями наружной сонной артерии. V. facialis связана с крыловидным сплетением посредством v. faciei profunda, проходящей у переднего края жевательной мышцы, примерно на уровне угла рта. V. facialis, приняв в себяv. retromandibularis , впадает в v.jugularis internal.

Глубокая венозная сеть представлена в основном крыловидным сплетением — plexus prerygoideus, лежащим между ветвью нижней челюсти и крыловидными мышцами. Отток венозной крови из этого сплетения со­вершается по w. maxilares. Кроме того, — и это особенно важно с практической точки зрения — крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой твердой мозговой оболочки посредством эмиссариев и вен глазницы , а верхняя верхняя глазничная вена анастомозирует, как уже сказано, с угловой веной. Вследствее обилия анастомозов между венами лица и венозными пазухами твердой мозговой оболочки гнойные процессы на лице (фурункулы, карбункулы) нередко осложняются воспалением мозговых оболочек, флебигами пазух и т. п.

Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица направляются к подчелюстным и подподбородочным узлам. Часть этих сосудов прерывается в щечных узлах (nodi lymphatic ibuccates, faciales profundi — BNA), лежащих на наружной поверхности щечной мышцы, часть — в челюстных узлах (nodi lymphatici mandibularcs), лежащих у переднего края жевательной мышцы, несколько выше края нижней челюсти (см. рис. 333).

Лимфатические сосуды тканей медиальных отделов лица, ушной раковины и височной области направляются к узлам, лежащим в области околоушной железы, причем часть лимфатических сосудов ушной раковины оканчивается в заушных лимфатических узлах (nodi lymphatici retroauriculares) В области gl. parotis имеется две группы связанных между собой околоушных лимфатических узлов, из которых одна лежит поверхностно, другая — глубоко; nodilymphaticiparotideisuperficialesи profundi. Поверхностные околоушные узлы располагаются либо вне капсулы железы, либо тотчас под капсулой; одни из них лежат впереди козелка ушной раковины (nodi lymphatici auricares anteriores — BNA), другие — ниже ушной раковины, вблизи заднею края нижнего полюса околоушной железы. Глубокие околоушные узлы лежат в толще железы, преимущественно по ходу наружной сонной артерии. От околоушных узлов лимфа оттекает в глубокие шейные лимфатические узлы

Лимфатические сосуды глазницы проходят через нижнюю глазничную щель и заканчивается частью в щечных узлах, частью в узлах, расположенных на боковой стенке глотки.

Лимфатические отделы от передних отделов полостей носа и рта заканчиваются в подчелюстных и подбородочных узлах. Лимфатические сосуды от задних отделов полостей рта и носа, а также от носоглотки собираются частью в заглоточные узлы, расположенные в клетчатке окологлоточного пространства, частью в глубокие шейные узлы.

Двигательные нервы на лице относятся к двум системам: лицевого нерва и третьей ветви тройничного. Первый снабжает мимическую, второй — жевательную мускулатуру.

Лицевой нерв по выходе из костного канала (canalis facialis) через foramen stylomastoideum вступает в толщу околоушной слюнной железы. Здесь он рассыпается на многочисленные ветви, образующие сплетение (plexus раrotideus), отмечается 5 групп радиально (в виде гусинной лапки) расходящихся ветвей лицевого нерва — височные ветви, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти(ramus marginal is mandibiilae) и шейная ветвь(ramus colii) Кроме того, имеется задняя ветвь (n. auricularis_posterior).

Ветви лицевого нерва в общем идут по радиусам кнутри от точки- стоящей па 1,5—2 см книзу oт наружного слухового прохода. Этот нерв снабжает мимические мышцы лица, лобную и затылочную мышцы, подкожную мышцу шеи (m. platysma), т. stylohyoideus и заднее брюшко т. digastricus.

Прохождение нерва по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом объясняет возникновение параличей или парезов лицевого нерва, наступающих иногда как осложнение при гнойных воспалениях этих отделов. Поэтому и оперативные вмешательства, производимые здесь (особенно по соседству с сосцевидной частью канала лицевого нерва), могут сопровождаться повреждением нерва при несоблюдении правил трепанации При периферическом параличе лицевого нерва глаз не может закрываться, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен.

Третья ветвь троиничного нерва снабжает, помимо жевательных мышц — mm. masseter, temporalis, pterygoideuslateralis (externus - BNA) и medialis (interims — BNA), переднее брюшко m. digastricusи m. mylohy- oideus.

Иннервация кожи лица осуществляется преимущественно ко­нечными ветвями всех грех стволов тройничного нерва, в меньшей степени — ветвями швейного сплетения (в частности, большим ушным нервом). Ветви тройничного нерва для кожи лица выходя из костных каналов, отверстия которых расположены на одной вертикальной линии: foramen(или incisura) supraorbitaleдля n. supraorbitalis (n. frontalis выходит медиальнее) из первой ветви тройничного нерва, foramen infraorbitale для n. infraorbitalis из второй ветви тройничного нерва и foramen mentaleдля п. mentalis из третьей ветви тройничного нерва. Между ветвями тройничного и лицевого нервов на лице образуются связи.

Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы, таковы. Foramen inforaorbitaleпроецируется на 0,5 см книзу от середины нижнего глазничного края. Foramen mentaleпроецируется чаще всего на середине высоты тела нижней челюсти, между первым и вторым малым коренным зубом. Foramen mandibularc, ведущее в канал нижней челюсти и располагающееся на внутренней поверхности её ветви, проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти, на 2,5—3 см кверху от нижнего края. Значение указанных проекций заключается в том, что ими пользуются в клинике для ане­стезии или блокады нервов при невритах.

Выход ветвей тройничного перва из костных отверстий черепа (по Siche rи Tandler, с изменениями).

1— n. supra orbitalis; 2 — ramus zygoma tico faciaiis; 3— n. infraorbitalis; 4— n. mentalis; 5 — n. depressor labii interioris m. quadratus labii inferioris — BNA); 6—in. depressor angulions (m. triangularis — BNA) и m. orbicularis oris, 7— m. burcinntor; 8 — corpus adiposmn buccae: 9 — in. masseter; 10 — m. zygomaticus; 11 — m. orbicularis oeuli; 12 — ветви n. auriculotemporalis; 13 — m. frontalis.

 

ОБЛАСТИ ЛИЦА

Область глазницы (regio orbitali).Общая характеристика

Область соответствует глазнице с ее содержанием Вход в глазницу закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой (septum orbitale), посредством которой веки прикрепляются к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу. Вследствие этого в области глазницы выделяются два отдела: поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebralis), и глубокий, расположенный кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, сосуды, нервы и жировая клетчатка.

Собственная область глазницы (regio orbitalis propria)

Глазница имеет четыре стенки, образованные костями свода и основания черепа и лицевыми костями.

Верхняя стенка является в то же время дном передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка, составляющая дно глазницы, является в то же время крышей верхнечелюстной пазухи; латеральная стенка глазницы образована клиновидной и скуловой костями; медиальная стенка сзади соприкасается с клиновидной пазухой, а спереди — с клетками решетчатого лабиринта. В медиальной стенке глазницы имеются переднее и заднее решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные сосуды и нервы. Таким образом, воспалительные процессы, развивающиеся в придаточных полостях носа, могут распространяться на клетчатку глазницы как непосредственно, так и по клетчатке, сопровождающей сосудисто-нервные пучки.

На границе между латеральной и верхней стенкой глазницы, в заднем ее отделе, имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. На границе латеральной и нижней стенки расположена нижняя глазничная щель, соединяющая глазницу с крылонебной, височной и подвисочной ямками. Обе щели пропускают сосуды и нервы.

Передний отдел глазницы занимает глазное яблоко Позади и отчасти с боков от глазного яблока находится обильный слой жировой клетчатки, являющийся для него как бы подушкой, окутывающей одновременно проходящие здесь мышцы, сосуды и нервы. Глазное яблоко к ней непосредственно не прилегает, а отделено плотной соединительнотканной (теноновой) капсулой vagina bulbi (fascia bulbi Tenoni — BNA), внутри которой глазное яблоко свободно перемещается.

В полости глазницы находится семь мышц, из которых одна относится к верхнему веку (m. levator palpebrae superioris), остальные шесть — непосредственно к глазному яблоку. Они прикрепляются к белочной оболочке его, причем четыре из них прямые (верхняя, нижняя, наружная и внутренняя), две — косые (верхняя и нижняя). Наружную прямую мышцу иннервируе т nabducens, верхнюю косую — n. trochlearis, остальные, включая и мышцу, поднимающую верхнее веко, — n. oculomotorius.

Центральную часть глазницы занимает зрительный нерв (n. opticus). Остальные образования располагаются вокруг него, как показано на рис. 290. Вблизи зрительного отверстия к зрительному нерву прилегает снаружи ресничный узел(ganglion ciliare).

Область носа (regio nasalis). Общая характеристика

Область носа отграничина вверху горизонтальной линией, соединяющей медиальные концы бровей, внизу — горизонтальной линией, приведенной через основание кожной перегородки носа, с боков — носощечными и носогубными складками.

Область состоит из наружного носа и носовой полости.

Полость носа (cavum nasi)

Костные стенки носовой полости принадлежат также и соседним областям. Так, верхняя стенка участвует в образовании передней черепной ямки. Дно носовой полости является в то же время верхней стенкой ротовой полости. Стенки придаточных пазух также участвуют в образовании стенок соседних полостей.

Полость носа разделена перегородкой на две половины и кзади переходит посредством двух отверстий (хоан) в верхний отдел полости глотки (носоглотку). На боковых стенках расположены носовые раковины по три с каждой стороны, отграничивающие три носовых хода: верхний, средний и нижний . Нижний ход идет под нижней раковиной, между ней и дном полости носа, средний — между нижней и средней раковиной, верхний — между средней и верхней раковиной. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход.

Над верхней раковиной в полость носа открывается пазуха клиновидной кости (sinus sphenoidalis). В верхний носовой ход открываются задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход — средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазухи.

В нижний носовой ход открывается слезноносовой канал (ductus nasolacrimalis).

Но боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). Оно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на расстоянии около 1 см кзади от него.

Добавочными полостями носа являются три пазухи — лобная, верхнечелюстная и клиновидная (или основная), а также ячейки лабиринта решетчатой кости. Все эти полости выстланы слизистой оболочкой, переходящей в них из полости носа

Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthralmica(аа. ethmoidales anteriorи posterior), a. maxillaris (a. spheno palatina) и a. facialis (rr. septinasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Особенно густые венозные сплетения, имеющие характер пещеристых образований, сосредоточены в подслизистой ткани нижних и средних носовых раковин.

Вены носовой полости анастомозируют с венами носоглотки. глазницы и мозговых оболочек.

Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва, т. е. глазничным и верхнечелюстным нервами. От последнего отходят ветви к крылонебному узлу, а от узла отходят ramina sales posteriores, иннервирующие значительную часть слизистой оболочки носа, включая и носовую перегородку. В составе этих же ветвей имеются секреторные и сосудистые волокна (симпатические и парасимпатические) Специфическая иннервация осуществляется обонятельным нервом

Область рта (regio oris)

Общая характеристика

Область рта отграничена сверху линией, проведенной через основание кожной перегородки носа, сверху — горизонтальной линией, проведенной по надподбородочной складке, с боков — носогубными складками.

К области рта относятся части лица, окружающие ротовое отверстие и составляющие область губ. и ротовая полость. Сверху к области рта примыкает область носа с носовой полостью, снизу — область подбородка.

Полость рта (cavum oris)

При сомкнутых челюстях полость рта делится на два отдела — преддверие рта и собственно ротовую полость .

Преддверие рта заключено между щеками и губами, с одной стороны, и альвеолярными отростками челюстей с зубами и деснами — с другой В преддверии рта, на слизистой оболочки щеки, имеется отверстие выводного протока околоушной слюнной железы.

Сзади полость рта переходит в средний отдел полости глотки. Сообщение между полостью рта и полостью глотки (зев) ограничено небными дужками, небной занавеской и корнем языка.

Полость рта отграничена сверху твердым и мягким небом Задний край мягкого неба переходит в боковую стенку зева в виде двух складок, передней и задней небных дужек. Каждая их них содержит мышцу, передняя — m. palatoglossus, задняя — т. palatopharyngeus(по BNA— шт. glossopalatinus и pharyngopalatinus). Между дужками помещаются небные миндалины (tonsillaepalatinae) ), которые вместе с глоточной, язычной и двумя трубными миндалинами образуют кольцо лимфоидной ткани зева.

Дно полости рта составляют следующие образования. Нижнечелюстную дугу выполняют mm. mylohyoidei, составляющие диафрагму рта. Со стороны рта к ним примыкают mm. geniohyoidei, со стороны шеи — mm. digastrici. Над mm. geniohyoidei располагаются mm. genioglossi. На m. mylohyoideus, в промежутке между нижней челюстью и mm. geniohyoideus и genioglossus, лежит

подъязычная слюнная железа, а с боков от срединной линии, вдоль нижней поверхности языка, тянется сосудисто-нервный пучок (v. lingualis, n. lingualis, aprofundalinguae, а сзади еще и n. hypoglossus). Все эти образования покрыты слизистой оболочкой, которая с нижних десен переходит на подъязычные железы и mm. genioglossi, а затем на нижнюю поверхность языка и отсюда — на тыльную его поверхность. Таким образом, дном полости рта являются мышцы, идущие от нижней челюсти к языку и подъязычной кости, с лежащими на них образованиями (железы, сосуды, нервы, слизистая оболочка).

Под языком натянута в сагиттальном направлении уздечка его, а с боков от нее, на слизистой оболочке дна рта, расположены две carunculae sublinguales, где открываются выводные протоки подчелюстных и подъязычных слюнных желез; в складках слизистой оболочки, расположенных кнаружи от carunculae sublinguales, открываются малые протоки подъязычных желез .

Артериальное снабжение твердого неба осуществляется ветвью челюстной артерии — нисходящей небной артерией, проходящей в крылонебном канале. Кровоснабжение мягкого неба обеспечивают в основном дна источника: нисходящая небная артерия и восходящая небная артерия. Кроме того, к мягкому небу подходят ветви восходящей глоточной артерии.

Артериальное снабжение языка осуществляется в основном язычной артерией — ветвью наружной сонной артерии.

Кровоснабжение зубов верхней и нижней челюсти обеспечива¬ет челюстная артерия, которая к зубам верхней челюсти посылает несколько луночковых артерий, к зубам нижней челюсти — нижнюю луночковую артеию, идущую в канале нижней челюсти на всем его протяжении вместе с одноименным нервом и веной.

Вены полости рта сопровождают одноименные артерии, причем образуют анастомозы с венозными сплетениями: вены переднего отдела ротовой полости — с крыловидным сплетением, вены заднего отдела — с глоточным.

Иннервация слизистой твердого и мягкого неба осуществляется второй ветвью тройничного нерва через посредство ganglion pterygopalatmum (sphenopalatinum— BNA), от которого отходят небные нервы (nn. palatini) Мышцы мягкого неба иннервируются таким образом: мышца, натягивающая мягкое небо (m. tensorvelipalatini), снабжается третьей ветвью тройничного нерва; остальные мышцы иннервируются ветвями глоточного сплетения .

Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется таким образом, что чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе язычного нерва (из третьей ветви тройничного), а вкусовые волокна идут в составе барабанной струны (chordatympani), которая по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе языкоглоточного нерва, остальные чувствительные волокна — в составе того же нерва и верхнего гортанного. Иннервация мышц языка осуществляется подъязычным нервом. Зубы и десны верхней челюсти снабжает вторая ветвь тройничного нерва (посредством верхних луночковых нервов), зубы и десны нижней челюсти — третья ветвь тройничного нерва (посредством нижнего луночкового нерва, проходящего в нижнечелюстном канале).

На дне ротовой полости имеются важные в практическом отношении клетчаточные промежутки. Один из этих промежутков располагается в окружности подъязычной железы. Он отграничен сверху слизистой оболочкой рта. снаружи — нижней челюстью, изнутри — мышцами языка: основанием промежутка служит m. mylohyoideus. В этом промежутке нередко локализуются флегмоны дна ротовой полости.

Щечная область (regio huccalis)

Щечная область имеет следующие границы: вверху — нижний край глазницы внизу — нижний край нижней челюсти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально — носогубная и носощечная скидки.

Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отдеами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыкает отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша — corpus adiposumbucrae (Bichаt), который лежит поверх щечной мышцы, между пей и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области.

В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя частъ m. orbicularis oculi, m. quadratus labii superioris, m. zygomaticu sи др.), кровеносные сосуды и нервы. Лицевая артерия(a. maxillaris externa BNA), перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу глаза (здесь она называется угловой артерией — a. angularis). На пути a. facialis анастомозируст с другими артериями лица, в частности с a. buccalis (buccinatoria— BNA) (из a. maxillaris),с a. transversa fadei(из a. temporalis supcrficialis) и с a. infraorbitalis(из a. maxillaris), а в области угла глаза — с конечными ветвями a. ophtlnlmica Лицевую артерию сопровождает располагающаяся кзади от нес v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно (см. рис 273).

Лицевая вена, которая в области глаза (здесь она называется угловой веной) анастомозирует с верхней глазничной, может быть вовлечена в воспалительный процесс при нагноениях локализующихся на верхней губе крыльях носа и его наружной поверхности В нормальных условиях отток венозной крови от лица происходит книзу, по направлению к внутренней яремной вене. В патологических условиях, когда лицевая вена или ее притоки травмированы или сдавлены отечной жидкостью или экссудатом, течение крови может иметь другое направленно (ретроградное) — кверху и септический эмбол может достигнуть пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи синус тромбоза, менингита или пиемии.

Чувствительные нервы щечной области являются ветвями тройничного, а именно n. infraorbitalis из n. maxillaris) и nn. buccalis (buccinatorius — BNA) и mentalis(из n. mandibularis) двигательные нервы, идущие к мимической мускулатуре, являются ветвями лицевого нерва.

За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой располагается глубокая мимическая мышца — щёчная (m.buccinator) Она начинается от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окружающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotideus).

Околоушно-жевательная область (regio parotideoinasseterica)

Околоушно-жевательная область отграничена скуловой дугой, нижним краем нижней челюсти, наружным слуховым проходом и конном сосцевидного отростка, передним краем жевательной мышцы

В подкожной клетчатке проходят многочисленные ветви лицевою нерва, идущие к мимическим мышцам.

После удаления поверхностной фасции открывается собственная, так называемая fascia parotideomassetcrica.Фасция прикрепляется к костным выступам (скуловая дуга, нижний край нижней челюсти и угол ее). Она образует капсулу околоушной железы таким образом, что расщепляется у заднего края ее на два листка, которые сходятся у переднего края железы. Далее фасция покрывает наружную поверхность жевательной мышцы до ее перед него края. Околоушно-жевательная фасция представляет собой спереди плотный листок. Она не только окружает железу, но и дает отростки, проникающие в толщу железы между дольками ее. Вследствие этого гнойный воспалительный процесс в железе (гнойный паротит) развивается неравномерно и не везде одновременно.

Околоушная железа(glandula parotis) лежит на жевательной мышце и значительная часть её расположена позади нижней челюсти. Окруженная фасцией и мышцами, она вместе с проходящими в ее толще сосудами и нервами выполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum), которое называют также ложем железы. Это пространство отграничивают листки fascia раrotidemasseterica и мышцы: m. masseter и т. pterygoideus medialis(между ними — нижняя челюсть), m. sternocleidomastoideus. В глубине лица это пространство отграничивают мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка височной кости, а снизу — заднее брюшко m. digastricus. Вверху spatiumparotideum примыкает к наружному слуховому проходу, хрящ которого имеет вырезки, пропускающие лимфатические сосуды. Здесь — “слабое место” в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Внизу spatium parotideum отграничено от ложа gl. submandibularis плотным фасциальным листком, связывающим угол нижней челюсти с влагалищем грудино-ключично-сосковой мышцы.

Spatium parotideum не замкнуто с медиальной стороны, где глоточный отросток околоушной железы выполняет промежуток между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей, будучи лишен фасциального покрова (второе “слабое место” в фасциальном футляре железы); здесь отросток непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обусловливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое.

В толще железы проходят наружная сонная артерия, позадичелюстная вена, лицевой и ушно-височный нервы. A. carotis externa делится в толще железы на конечные ветви:

1) a. temporalis superficialis, отдающую от себя a. transversa facieiи идущую в сопровождении n. auriculotemporalis в височную область;

2) a. maxillaris, переходящую в глубокую область лица. facialis образует сплетение — plexus parotideus, расположенное ближе к наружной поверхности железы .В толще железы и непосредственно под ее капсулой лежат лимфатические узлы (nodi parotidei). Гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе (spatium parotideum), может вызвать паралич лицевого нерва или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов, проходящих в толще железы (наружная сонная артерия, позадичелюстная вена).

Выводной проток околоушной железы, ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2—2,5 см книзу от скуловой дуги. На своем пути к предверию полости рта ductus parotideus прободает щечную мышцу (а нередко и жировое тело щеки) вблизи переднего края m. masseter. Место впадения протока в преддверие рта примерно в половине случаев лежит на уровне промежутка между первым и вторым верхним моляром, примерно в 1/4 случаев — на уровне второго моляра.

Глубокая область лица (regio facialis profunda)

Глубокая область лица заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m. pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m. pterygoideus medialis,прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Н. И. Пирогов впервые описал клетчаточные промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. Он называл эту часть лица межчелюстной областью и различал здесь два промежутка Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между. Конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к венечному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой межкрыловилный промежуток (intefstitium interpterygoideum) , заключен между обеими крыловидными мышцами — латеральной и медиальной .

В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение — plexus pterygoideus. Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т. е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m. pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви .

А. maxillaris нередко бывает видна и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние, как показал Н. И. Пирогов, располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отмстим некоторые. A. meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a. alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа. alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a. palatina descendens направляется в крылонебный канал и дальше к твердому и мягкому небу .

N. mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей . Из них n. alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N. lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani, лежит аналогично n. alveolaris inferior, но кпереди от него, и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.

Расположением п. alveolaris inferior, на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти.

Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом nalveo larisinferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия поло вины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v. alveolaris inferior, он вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.

Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn. temporales profundi; щечный нерв п. buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n. auriculo temporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область . На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglionoticum, в котором прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглиопарные секреторные волокна для этой железы идут в суставе ушно-височного нерва и через ветви n. facialis достигают ткани железы.

В самом глубоком отделе области, в крылонебной ямке, располагается ganglion pterygopalatiiuim. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонебные нервы (nn. pterygopalatini) Кроме последнего, к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому небу (вместе с a. palatinadesccndcns), и rr. nasalcsposteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).

Топография лицевого и тройничного нервов

Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.

Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигательные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннервирует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строе­нию идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

 

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя корешками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствитель­ный корешок, radix sensoria, значительно толще двига­тельного корешка, radix motoria. Далее нерв идет вперед и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга — тройничную полость, cavum trigemi­nale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва — тройничный узел, gang­lion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двига­тельный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

 

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва:

1) глазной нерв (первая ветвь);

2) верхнечелюстной нерв (вторая ветвь);

3)нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнече­люстной — смешанным, он содержит чувствительные и двига­тельные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке голов­ного мозга.

Глазной нерв, n. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глаз­ничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Верхнечелюстной нерв, n. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области сред­ней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

Нижнечелюстной нерв, n. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двига­тельные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двига­тельные ветви к одноименным жевательным мышцам.

Лицевой нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Лицевой нерв, п. facialis, объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, п. facialis, и промежуточный нерв, п. interтеdius, содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигатель­ные — начинаются от двигательного ядра, а вегетативные — от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.

Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще височной кости лицевой нерв идет в лицевом канале и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:

1. Большой каменистый нерв, п. petrosus major, Этот нерв берет начало от лицевого в области коленца и выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва. Пройдя по одноименной борозде, а затем через рваное отверстие, большой каменистый нерв входит в крыловидный канал и вместе с симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения [глу­бокий каменистый нерв, п. petrosus profundus называ­ется нерв крыловидного канала, п. candlis pterygoidel, и в составе последнего подходит к крылонебному узлу.

2. Барабанная струна, chorda tympani, образована преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами, являющимися периферическими отрост­ками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начина­ются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Барабан­ная струна отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит через барабанную по­лость, не отдавая там ветвей, и через барабанно-каменистую щель выходит из нее. Затем барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.

3. Стременной нерв, п. stapedius, отходит от лицевого нерва и иннервирует стременную мышцу. После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдает двигатель­ные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце — задний ушной нерв, п. auricularis poste­rior, и к заднему брюшку двубрюшной мышцы — двубрюшную ветвь, г. digastricus, к шилоподъязычной мышце — шил-подъязычную ветвь, г. stylohyoideus. Затем лицевой нерв вступает-в околоушную слюнную железу и в ее толще делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким об разом околоушное сплетение, plexus parotideus. Это сплетение состоит только из двигательных волокон.

Ветви околоушного сплетения:

1) височные ветви, rr. temporales, идут вверх в височную область и иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчерепной мышцы и круговую мышцу глаза;

2) скуловые ветви, rr. zygomdtici, уходят кпереди и кверху, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;.

3) щечные ветви, rr. buccdles, направляются вперед по по­верхности жевательной мышцы и иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мыш­цу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;

4) краевая ветвь нижней челюсти, г. margindlis mandibulae, идет вниз и вперед вдоль тела нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу;

5) шейная ветвь, г. сolii, направляется позади угла нижней челюсти вниз на шею к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения

 

Первичная хирургическая обработка ран лица

Первичная хирургическая обработка ран лица и челюстей проводится с учетом анатомо-физиологических особенностей тканей и органов данной области, хода раневых каналов, наличия посттравматических дефектов и деформаций тканей лица. Она включает:

• экономное иссечение и рассечение ран, проводимое с учетом хода ветвей лицевого и других нервов, естественных складок кожи, локализации крупных слюнных желез и хода их выводных протоков;

• надежное разобщение полости рта, околоносовых пазух с наружной раной;

• использование хирургических методов закрепления отломков челюстей, когда ортопедические (консервативные) методы невозможны или не могут обеспечить их надежную репозицию и иммобилизацию;

• использование методов первичной местной пластики или формирование условий для проведения последующих пластических и реконструктивных операций у пострадавших, имеющих обширные дефекты мягких тканей лица;

Обезболивание. Выбор метода обезболивания зависит от вида, распространенности и локализации раны. Операция выполняется под местной инфильтрационной и/или проводниковой анестезией с премедикацией, а также под эндотрахеальным наркозом.

Хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области следует проводить как можно раньше. Хирургическое вмешательство должно быть по возможности щадящим, одномоментным и окончательным, выполняться в объеме первично-восстановительной операции.

Различают раннюю первичную хирургическую обработку, которая проводится в первые 24 ч после ранения, отсроченную - через 24-48 ч и позднюю - более чем через 48 ч.

Хирургическая обработка раны начинается после тщательного осмотра раны и полости рта пострадавшего. Сопоставляя клинические и рентгенологические данные, выявляют повреждения зубов и костей черепа, смещение костных отломков, наличие свободных костных фрагментов, а также инородных тел. Во время осмотра ротовой полости уточняют размеры разрыва слизистой оболочки, повреждения языка. При ранениях, проникающих в полость рта, и ранах приротовой области до туалета кожи проводят обработку ротовой полости, межзубных промежутков и раневых каналов 1-2% раствором перекиси водорода с последующим промыванием полости рта и раны струей теплого раствора перманганата калия или фурацилина (1:5000). После этого рану тампонируют марлей, увлажненной антибиотиками или антисептиками, и производят обработку кожи возле раны, бритье волос с последующей антисептической обработкой раны. Обработку окружающих тканей антисептиками проводят движениями от раны. После окончания обработки кожи осторожно проводят механическую очистку самой раны.
 

Ассистент крючками разводит края раны, хирург очищает рану от гематомы, удаляет пинцетом поверхностно лежащие в ране инородные тела (металлические и костные осколки, комки грязи) с последующим осторожным протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, перманганата калия, фурацилина.

Производится остановка кровотечения из раны для последующей ее ревизии. В ходе ревизии уточняются размеры раны, ход раневого канала, степень повреждения органов и тканей по ходу канала, наличие свободных костных отломков, инородных тел. Уточняется наличие сообщения с ротовой, носовой, верхнечелюстной полостями.

Остановку кровотечения со всей поверхности раны осуществляют применением физических (механических, термических) и медикаментозных средств. На кровоточащие сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы с последующей электрокоагуляцией или лигированием. При кровотечении из раны с большой площадью поверхности применяют тампоны, пропитанные растворами перекиси водорода, капрофером, а также гемостатические салфетки и гемостатические губки. Во время ревизии производится окончательная остановка кровотечения.

При ревизии костной раны удаляют подвижные свободные осколки кости, лишенные надкостницы. Сглаживают острые края и шипы на концах костных отломков. Удаляют инородные тела, выбитые зубы, а также зубы, расположенные в щели перелома, препятствующие репозиции отломков челюстей в правильное положение. Костные отломки, особенно крупные, связанные с окружающими тканями, сохраняют, возвращают их в исходное правильное положение и закрепляют, используя различные методы фиксации.

В отличие от ран других отделов тела человека края раны на лице в ходе хирургической обработки не иссекают, а экономно отсекают лишь нежизнеспособные ткани: размозженные, раздавленные, синюшного цвета, а также отсекают мелкие и лишенные кровоснабжения лоскуты тканей, не способные в дальнейшем прижиться.

Не следует пытаться удалить инородное тело, расположенное в труднодоступных местах, если это связано с нанесением дополни- тельной травмы.

Последним этапом хирургической обработки раны является ее ушивание. При ранах, проникающих в ротовую полость, сначала накладывают швы на слизистую оболочку. Последнюю зашивают особенно тщательно с таким расчетом, чтобы максимально сохранить глубину сводов преддверия рта. Для этого путем предварительных разрезов можно выкроить подвижные лоскуты слизистой оболочки, которые перемещают на ножке. После ушивания слизистой оболочки накладывают швы на мышцы, подкожную жировую клетчатку кетгутом или викрилом.

Раны языка обрабатывают по тем же щадящим принципам, что и лицевые покровы, при обязательном введении в окружающие рану ткани антибиотиков. Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением слизистой оболочки дна полости рта или альвеолярного отростка обязательно требуют раздельного наложения первичных швов на язык и слизистую оболочку для разобщения раневых поверхностей. При кровотечении из раны корня языка, если не удается остановить кровотечение, производится перевязка наружной сонной артерии. На свежие раны языка накладывают редкие кетгутовые швы в продольном направлении .

Раны верхней губы, нижней губы и углов рта без дефекта тканей ушивают послойно с обязательным восстановлением линии красной каймы. Если имеется посттравматический дефект губ, то его устраняют пластикой местными тканями.

При ранениях с дефектами тканей нижней губы и угла рта (слизистой оболочки и кожи) производят мобилизацию краев раны или перемещение мягкотканных лоскутов на питающей ножке из соседних областей с последующим наложением швов на слизистую оболочку и кожу. При ранениях бокового отдела лица определяют, проникает или не проникает рана в полость рта, имеется ли повреждение околоушной слюнной железы или выводного протока. При повреждении слюнной железы швы накладывают на железу, фасцию и кожу для предотвращения образования в последующем слюнного свища. При ранениях выводного протока выполняется пластика последнего с применением микрохирургической техники.

При ранах щеки, сообщающихся с полостью рта, производят ее дренирование со стороны полости рта полихлорвиниловой трубкой или резиновым выпускником. Это позволяет обеспечить отведение слюны в полость рта и первичное заживление кожной раны.

На раны век, крыльев носа и губ всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки и состояния раны.

Во всех остальных отделах лица (щеки, поднижнечелюстная область, область околоушной слюнной железы и др.) после обработки раны наложение первичного шва возможно, если хирургическую обработку выполняют в первые 24 ч после ранения. Введение антибиотиков в первые часы после ранения позволяет расширить показания к наложению первичных швов на раны лица независимо от локализации.

Если с помощью первичного шва при дефекте тканей не удается закрыть наружную рану лица без того, чтобы не вызвать при этом деформацию соседних отделов лица, выполняют пластику местными тканями перемещением треугольных лоскутов или лоскутов на ножке, взятых по соседству

При обработке позднее 48 ч производят лишь сближение краев раны обычными или пластиночными швами с одновременным дренированием раны. Пластиночные швы также накладывают при ранах покровов лица с изъяном тканей, отечными и инфильтрированными краями, если после первичной хирургической обработки не удается сблизить края раны до полного их соприкосновения.

Для наложения пластиночных швов используют стандартные вогнутые алюминиевые пластинки с одним или двумя отверстиями, свинцовые дробинки и бронзоалюминиевую лигатурную или латунную проволоку диаметром 0,4 мм или полиамидную нить сечением 0,4-0,5 мм.

При значительных дефектах мягких тканей и невозможности выполнения первичной пластики хирургическую обработку завершают обшиванием раны путем сшивания слизистой оболочки и кожи.

Разрезы при флегмонах челюстно-лицевой локализации.

РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ ПРИ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССАХ

Для производства разрезов на лице необходимо строго руководствоваться с анатомическими ориентирами, чтобы избежать возможных повреждений ветвей лицевого нерва, влекущих за собой функциональные расстройства и деформацию лица.

Исходя из топографо-анатомического распределения основных ветвей лицевого нерва, необходимо избрать для разрезов наиболее “нейтральные” пространства между ними. Этому требованию соответствуют радиальные разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и но краю ее (рис. 316)

В. Ф Войно-Ясенецкий для вскрытия флегмон в ретромандибулярной области (паротиты, парафарингеальные флегмоны) рекомендует производить разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым способом (лучше пальцем). При таком разрезе пересекается г colli, что не вызывает существенных расстройств; иногда может быть повреждена г. marginalis mandibulae(иннервирует мышцы подбородка).

Флегмоны щеки в области m. masseter, являющиеся чаще всего распространением паротита, вскрывают поперечным разрезом идущим от нижнего края мочки уха(на 2 см внереди) по направлению к углу рта. Разрез проходит между ветвями лицевого нерва; они повреждаются при таких разрезах лишь в редких случаях.

Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка (corpus adiposumbuccae) рекомендуется вскрывать разрезом, начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см. Разрез не следует делать глубоким, так как здесь можно повредить V. facialis и стенонов проток. Ветви лицевого нерва при таком разрезе повреждаются редко. При околочелюстных флегмонах лучше производить разрез через слизистую оболочку преддверия рта на щечно-челюстной складке.

В височной области основным типичным разрезом должен быть разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

Топографическая анатомия шеи: деление на треугольники, фасции и клетчаточные пространства

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ

Границы шеи: верхняя — по краю нижней челюсти до ее угла, затем к верхушке сосцевидного отростка и далее по верхней выйной линии до наружного затылочного выступа; нижняя — по яремной вырезке, верхнему краю ключицы до акромиального отростка лопатки,а затем по условной линии, проведенной к остистому отростку VII шейного позвонка. Шея делится на переднюю и заднюю области условной фронтальной плоскостью и фронтальными отрогами второй фасции шеи (смотри ниже, проходящими кпереди от трапециевидных мышц и прикрепляющимися к поперечным отросткам шейных позвонков.

В задней области шеи, regio cervicis posterior (regio nuchae), наряду с шейным отделом позвоночника расположены главным образом начинающиеся здесь хорошо развитые

мышцы с сосудами и нервами.

В передней области шеи, regio cervicis anterior, располагаются органы шеи: гортань,

переходящая в трахею; спереди и с боков к трахее прилежат щитовидная и паращитовидные железы, а позади гортани и трахеи находится глотка, продолжающаяся в пищевод.

В переднебоковых отделах шеи проходят сонные артерии, внутренние яремные вены и блуждающие нервы, составляющие медиальный сосудисто-нервный пучок шеи. В заднебоковых отделах проходят глубокие кровеносные сосуды, симпатический ствол, начальные отделы шейного и плечевого нервных сплетений, лимфатические сосуды и узлы и др.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ, REGIO

Внешние ориентиры и проекции .

По срединной линии шеи книзу от нижней челюсти пальпируется подъязычная кость, причем для пальпации наиболее доступны ее большие рога. Книзу от подъязычной кости всегда хорошо заметны пластинки щитовидного хряща, образующие выступ гортани, prominentia laryngea. Книзу от верхней щитовидной вырезки, incisura thyroidea superior, проецируется прикрепление голосовых связок, ligg. vocalia. Между верхним краем щитовидного хряща и подъязычной костью определяется щитоподъязычная связка, lig. thyrohyoideum, являющаяся ориентиром при оперативном доступе к нижнему отделу глотки. Дуга перстневидного хряща, arcus cartilaginis cricoideae, определяется в виде валика, поперечно расположенного по срединной линии шеи на уровне VI шейного позвонка. По сторонам от перстневидного хряща на передней поверхности поперечного отростка VI шейного позвонка определяется сонный бугорок, tuberculum caroticum; к нему прижимают общую сонную артерию при кровотечении из ветвей, отходящих на шее от наружной сонной артерии. На уровне перстневидного хряща (или VI шейного позвонка) находится переход гортани в трахею и глотки в пищевод.

Трахея проецируется по срединной линии, и ее первые кольца хорошо пальпируются. Здесь CERVICIS ANTERIOR же заметен, особенно при глотании, перешеек щитовидной железы.

Пищевод проецируется несколько влево от срединной линии.

Яремная вырезка грудины, incisura jugularis sterni, соответствует межпозвоночному хрящу между II и III грудными позвонками. На яремную вырезку проецируются крупные кровеносные сосуды: верхний край дуги аорты (у лиц долихоморфного телосложения), правая подключичная или левая общая сонная артерия в случаях аномалийного их отхождения от дуги аорты, а также самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, встречающаяся в 6 — 8 % случаев.

Главным ориентиром в переднем отделе шеи является грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidomastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Эта мышца разделяет каждую половину передней области шеи на медиальный и латеральный треугольники (рис. 73). Над ней контурируется наружная яремная вена, обычно направляющаяся от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис. 74). У середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей — большой ушной нерв, п. auricularis magnus, проецируется по той же линии, что и наружная яремная вена, m. е. по направлению к углу нижней челюсти; поперечный нерв шеи, п. transversus colli, пересекает мышцу сзади наперед; малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, идет вдоль ее заднего края, а медиальный, промежуточный и латеральный надключичные нервы, nn. supraclaviculars medialis, intermedius et lateralis, спускаются в латеральном треугольнике шеи в направлении к грудине, к середине ключицы и к акромиальному отростку (см. рис. 74). По линии, идущей от границы между верхней и средней третями заднего края грудино-ключичнососцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius, проецируется добавочный нерв, п. accessorius (XI пара черепных нервов).

М. sternocleidomastoideus — важнейший ориентир и при доступах к сонным артериям: в верхнем отделе области наружная и внутренняя сонные артерии лежат кнутри от этой мышцы; в нижнем отделе шеи эта мышца прикрывает общую сонную артерию. В латеральном треугольнике ориентиром является ключица, образующая его нижнюю границу. На угол между ее верхним краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей проецируется плечевое сплетение, plexus brachialis.

На середину верхнего края ключицы проецируется ствол подключичной артерии.

 

ФАСЦИИ ШЕИ

Здесь приводится схема В. Н. Шевкуненко, наиболее отвечающая запросам хирургической практики. Согласно этой схеме, на шее можно различать пять фасциальных слоев).

1.Первая фасция (fascia сolli superficialis)является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела. На шее она образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. platysma).

2.Вторая фасция, или поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae), идет вокруг всей шеи и образует влагалище для грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц, капсулу подчелюстной слюнной железы. Внизу она прикрепляется к передней поверхности ключицы и грудины, вверху — к краю нижней челюсти, а с боков посредством отрогов соединяется с поперечными отростками поперечных позвонков; один из этих отрогов связывает вторую фасцию с пятой, прикрепляющейся к поперечным отросткам, а другой связывает вторую фасцию с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, которое тоже фиксировано к поперечным отросткам. На лице вторая фасция шеи переходит в fascia раrotideomasseterica, которая образует капсулу околоушной слюнной железы и покрывает снаружи жевательную мышцу.

3.Третья фасция, или глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli рropriae, иначе — aponeurosis omoclavicularis), имеет форму трапеции и натянуга между подъязычной костью вверху и задней поверхностью ключиц и грудины внизу. Боковыми границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, для которых она образует влагалище. Фасция образует также влагалища для других мышц, лежащих впереди гортани. трахеи и щитовидной железы (mm. sternohyoidei, stemothyrcoidei, thyreohyoidei), а посредством отрогов, соединяющих ее с влагалищем сосудисто-нервного пучка шеи, третья фасция связана с поперечными отростками нижних шейных позвонков.

Вторая и третья фасции по срединной линии срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи. Она имеет 2—3 мм в ширину и не доходит до вырезки грудины примерно на 3 см; так как в нижнем отделе шеи вторая и третья фасции расходятся, причем вторая фасция прикрепляется к передней поверхности грудины и ключиц, а третья — к задней их поверхности, то между этими фасциями образуется клетчаточное пространство (о нем сказано ниже).

4.Четвертая фасция — внутренностная фасция шеи (fascia endocervicalis). В ней различают два листка: париетальный и висцеральный. Последний непосредственно охватывает шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу. Париетальный находится спереди с б ков от внутренностей шеи, прилегает к задней стенке влагалища мышц (mm. stcrnohyoidcus, stcrnothyreoideus, tryrcohyoideus, omohyoideus) и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника: a. carotis communis, v. jugularisinterna, n. vagus. Внутри этого влагалища, соединенного с поперечными отростками позвонков, имеются перегородки, образующие отдельные камеры для артерии, вены и нерва.

5.Пятая фасция(fascia prevertebralis) представляет часть париетального листка fascia endocervicalis, но расположенную кзади от внутренностей шеи, на позвоночнике. Она покрывает собой ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков (mm. longuscolli и longuscapitis). По сторонам фасция распространяется в наружный шейный треугольник и образует там влагалища для лестничных мыши (mm. scalenus anterior, medius и posterior) и влагалище для сосудисто -нервного пучка (а. и v. subclavia, plexus brachialis). Внизу fascia prevertebralis переходит в fascia endothoracica. Покрыв в области лестничных мыши подключичные сосуды. фасция отходит кпереди, к m. subclavius и ключице, образуя фасциальную перегородку, отграничивающую надключичную ямку от подключичной. Перегородку пронизывают лимфатические сосуды, связывающие подключичные узлы с надключичными.

Фасции шеи, как уже сказано, или непосредственно, или посредством отрогов связаны с поперечными отростками шейных позвонков. Благодаря этому шея, как подчеркивал Н. И. Пирогов, разделяется на передний и задний отделы.

Шейные фасции прочно связываются и со стенками вен посредством соединительнотканных тяжей, которые не позволяют им спадаться при ранении. Поэтому ранение даже мелких вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки легко может произойти воздушная эмболия.

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

Между описанными фасциальными слоями образуются клетчаточные пространства. Между второй и третьей фасцией имеется spatium interaponeuroticum suprasternale,в котором находится arcus venosus juguli, соединяющий передние яремные вены; иногда здесь находят лимфатические узелки. Это пространство располагается тотчас над вырезкой грудины и имеет в высоту 2—3 см . Оно сообщается с располагающимися позади грудино-ключично-сосковой мышцы слепым мешком (так называемым saccus caecus retrosternocleidomastoidcus Грубера). Спереди этот мешок отграничен задней стенкой влагалища m. sternocleidomastoidcus, сзади — третьей фасцией, снизу — задней поверхностью ключицы. В мешке располагаются окруженные клетчаткой конечный отдел передней яремной вены, лимфатические сосуды и иногда лимфатические узелки.

Посредством отверстия в задней стенке влагалища m. sternoclcidomastoideus слепой мешок сообщается с этим влагалищем.

Между париетальным и висцеральным листком четвертой фасции образуется spatium previsceralе ,распространяющееся от подъязычной кости до вырезки грудины. Та часть его, которая отвечает уровню трахеи, называется spatiumpretracheale. В нем находятся лимфатические узелки, непарное щитовидное венозное сплетение (plexus thyreoideusimpar), из которого начинаются идущие в стороны w. thyrcoideae inferiores и по срединной линии одна — две vv. thyrcoideae irnae , в 12% случаев (по данным В.      Л. Грубера) там же находится a. thyreoideaima, отходящая от truncus brachiocephalicus(я.anonynia— BNA) или, реже, от дуги аорты и располагающаяся чаще справа от w. thyrcoideae irnac. В нижнем отделе spatium рге-trachcale справа лежитtruncus brachioccphalicusс отходящей от него a. carotis communis dextra. При нарушениях венозного оттока в spatium pretracheale может располагаться также левая плечетоловная (безымянная) вена. У маленьких детей в этом пространстве находится также верхний полюс зобной железы.

Внизу, на уровне рукоятки грудины, претрахеальное пространство отделено от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи. Эта перегородка пронизана кровеносными и лимфатическими сосудами, по которым клетчатка одного пространства сооб¬щается с клетчаткой другого.

Между висцеральным листком fascia endocеrvicalis и fascia prevertcbralis находится позадивнутренностное пространство — spatium retroviscerale;оно сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа до диафрагмы.

Вдоль сосудисто-нервного пучка внутреннего шейного треугольника с каждой стороны проходит узкая щель, обычно называемая сосудистой (spatium vasonervorum);ее отграничивает влагалище сосудов. Щель содержит клетчатку и лимфатические узлы и доходит вверху до основания черепа, а внизу переходит в переднее средостение

Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника заключено между второй и пятой фасцией: четвертой фасции в наружном отделе шеи уже нет, а третья существует лишь в пределах небольшого треугольника — trigonum omoclaviculare. С боков это пространство отграничено влагалищем основного сосудисто-нервного пучка шеи и краем трапециевидной мышцы, а от подмышечной впадины отделено преградой, состоящей из многочисленных соединительнотканных перемычек, связывающих в области ключицы пятую фасцию со второй. Помимо жировой клетчатки, в наружном шейном пространстве содержатся кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, лимфатические узлы. Посредством тяжа клетчатки, уходящего под трапециевидную мышцу из задненижнего угла надключичной ямки, надключичное клетчаточное пространство сообщается с под трапециевидным. По ходу vasa suprascapularia (transversa scapulae — BNA) клетчатка надключичной ямки сообщается с клетчаткой надостной ямки. Лимфатические сосуды, проходящие в клетчатке наружного шейного треугольника, анастомозируют с сосудами смежных областей.

Глубокое клетчаточное пространство под пятой фасцией в trigonum colli laterale окружает подключичные сосуды и плечевое сплетение и по ходу этого сосудисто-нервного пучка сообщается с клетчаткой сосудистого влагалища подмышечной впадины.

Помимо описанных клетчаточных пространств, на шее имеется глубокое остеофиброзное пространство — spatium prevertebrale,расположенное между шейными позвонками и пятой фасцией, достигающее III грудного позвонка. В нем заложены длинные мышцы шеи (mm. longus colii и longus capitis) и на них ствол симпатического нерва.

Треугольники

Треугольники шеи Срединная линия шеи медиально, край нижней челюсти сверху и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы снаружи ограничивают медиальный треугольник шеи. Задний край этой мышцы спереди, передний край трапециевидной мышцы сзади и ключица снизу ограничивают латеральный треугольник шеи. В правом и левом медиальных треугольниках выделяют области, лежащие выше и ниже подъязычной кости. Выше подъязычной кости находятся расположенный медиально непарный подподбородочный треугольник и латеральнее — подчелюстные треугольники.

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости, передние брюшки двубрюшной мышцы составляют его стороны, а основанием служит подъязычная кость.

Поднижнечелюстной треугольник, trigonum submandibular, сверху ограничен краем нижней челюсти, образующим его основание, и передним и задним брюшками m. digastricus, составляющими его стороны. Вершиной является промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости. Ниже подъязычной кости выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

Сонный треугольник , trigonum сагоticum, ограничен сверху задним брюшком m. digastricus, снаружи — грудино-ключичнососцевидной мышцей и снизу — верхним брюшком m. omohyoideus.

Лопаточно-трахеальный треугольник , trigonum omotracheale, образуют сверху — верхнее брюшко m. omohyoideus, снаружи — грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидная железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода.

В латеральном треугольнике шеи выделяют два треугольника: больший по размерам лопаточно-трапециевидный , trigonum omotrapezoideum, — вверху и меньший лопаточно-ключичный , trigonum omoclaviculare, — внизу. Основанием первого треугольника является передний край m. trapezius, основанием второго — ключица. Другими сторонами этих треугольников служат нижнее брюшко m. omohyoideus и задний край m. sternocleidomastoideus.

НАДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS SUPRAHYOIDEA

Подподбородочный треугольник, trigonum submentale

Кожа тонкая, подвижная, с хорошо развитой подкожной клетчаткой. У мужчин кожа покрыта волосами. У вершины треугольника пучки правой и левой m. platysma наслаиваются друг на друга. Ближе к подъязычной кости подподбородочный треугольник свободен от m. platysma и прикрыт поверхностной фасцией — первой фасцией, по Шевкуненко. Передние брюшки m. digastricus заключены в футляры, образованные второй фасцией шеи. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus (иногда поверх второй фасции) располагаются 1 — 2 подподбородочных лимфатических узла, nodi lymphatici submentales. К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. По срединной линии шеи пучки m. mylohyoideus образуют шов, raphe, в виде тонкой соединительнотканной полоски. Под m. ту112 lohyoideus расположена округлой формы подбородочно-подъязычная мышца, m. geniohyoideus, а глубже их — веерообразно идущая от подбородочной ости к корню языка m. genioglossus. Сзади и снаружи к этой мышце прилежит m. hyoglossus, на которой располагаются подъязычная слюнная желез а и язычный нерв , идущий к языку через промежуток между m. genioglossus и m. hyoglossus. Со стороны дна полости рта m. genioglossus и подъязычная слюнная железа покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки. Подподбородочная артерия, a. submentalis, — ветвь лицевой артерии — вместе с одноименной веной проходит из подчелюстного в подподбородочный треугольник в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и m. mylohyoideus, располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется п. mylohyoideus, отходящий от п. alveolaris inferior до вступления его в foramen mandibulare. По внутренней стороне нижней челюсти, ниже места прикрепления здесь m. mylohyoideus, челюстно-подъязычный нерв проникает в подподбородочный треугольник, иннервируя одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Подчелюстной треугольник, trigonum submandibular

Кожа тонкая, подвижная, одним слоем вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией, образующей футляр для m. platysma. Последняя почти полностью прикрывает этот треугольник, за исключением верхненаружного угла. Через m. platysma проникают разветвления шейной ветви лицевого нерва и верхней ветви п. transversus colli из шейного сплетения. Эти нервы образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости в клетчатке поверх второй фасции шеи. Выше этой дуги в том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти из лицевого нерва, прободающая вторую фасцию на уровне угла нижней челюсти. При повреждении этой ветви во время операции угол рта на здоровой стороне подтягивается кверху. Лож е подчелюстно й слюнно й желез ы образуется собственной (второй) фасцией шеи. В отличие от капсулы околоушной слюнной железы фасциальные пластинки, образующие ложе подчелюстной железы, почти не отдают в толщу органа междольковых соединительнотканных отрогов: подчелюстная железа легко тупым путем может быть выделена из ее фас> циального ложа. Глубокая пластинка собственной (второй) фасции покрывает мышцы, составляющие дно подчелюстного треугольника, — m. mylohyoideus и m. hyoglossus. Она имеет рыхлое строение: в промежутке между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта проходят выводной проток подчелюстной слюнной железы, сопровождаемый ее отростком, и п. hypoglossus с язычной веной. В толще поверхностной пластинки второй фасции обычно проходит лицевая вена, v. facialis. У задней границы подчелюстного треугольника в нее вливается занижнечелюстная вена, v. retromandibularis. Лицевая вена может располагаться и под поверхностной пластинкой второй фасции шеи, в ложе подчелюстной слюнной железы (рис. 76). Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе, ее легче всего обнаружить под краем нижней челюсти. Здесь от лицевой артерии отходит подподбородочная артерия, a. submentalis, идущая параллельно краю нижней челюсти в промежуток между m. mylohyoideus и передним брюшком двубрюшной мышцы. Лицевая артерия чаще других повреждается при удалении небных миндалин. Это объясняется тем, что в подчелюстном треугольнике лицевая артерия делает изгиб, проходя по верхней и глубокой поверхностям заднего полюса подчелюстной железы, вблизи стенки глотки. Кверху от подчелюстной железы в промежутке между m. hyoglossus и m. mylohyoideus находится язычный нерв , п. lingualis, отдающий ветви к подчелюстной слюнной железе, в том числе секреторные, прерывающиеся в небольшом парасимпатическом узле, ganglion submandibulare. Эти образования лежат выше подчелюстной железы на наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы. Подъязычный нерв , п. hypoglossus, проходит выше сухожилия заднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв и сухожилие соответственно сверху и сзади ограничивают треугольник Пирогова, спереди его ограничивает свободный задний край m. mylohyoideus. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, которая разделяет язычные вену и артерию. Чтобы обнажить язычную артерию в пироговском треугольнике, необходимо рассечь глубокую пластинку второй фасции и развести идущие косопродольно волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия располагается здесь на стенке глотки. Подчелюстные лимфатические узлы , nodi lymphatici submandibulars, располагаются над, под поверхностной пластинкой второй фасции шеи или в толще ее. Из практических соображений по отношению к подчелюстной железе различают передние (у переднего брюшка двубрюшной мышцы), задние, нижние и непостоянные верхние лимфатические узлы. Поверх второй фасции шеи лимфатические узлы располагаются в клетчатке, окружающей лицевые сосуды на месте перехода их из ложа подчелюстной железы на лицо у переднего края жевательной мышцы. В подчелюстные лимфатические узлы лимфа оттекает от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Например, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы, а при локализации воспалительных процессов на наружной части века выявляется реакция околоушных лимфатических узлов.

ПОДПОДЪЯЗЫЧНАЯ ЧАСТЬ ШЕИ, PARS INFRAHYOIDEA

Подподъязычная часть передней области шеи включает наряду с сонными правый и левый лопаточно-трахеальные треугольники. Верхней границей области служит подъязычная кость. Книзу от подъязычной кости находятся органы шеи: гортань, трахея, кзади от них — глотка, пищевод, а кпереди и по бокам — щитовидная железа, на задней поверхности боковых долей которой располагаются паращитовидные железы.

Сонный треугольник, trigonum caroticum Границы его см. ранее. Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной в толще поверхностной фасции m. platysma, которая полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке под ней, поверх собственной (второй) фасции шеи, проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь п. transversus colli и иногда передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами.

Вторая фасция шеи от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы, просвечивая через заднюю стенку ее фасциального футляра, располагаются внутренняя яремная вена, общая сонная артерия, а позади них — . Trigonum submandibulare и trigonum caroticum блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatici cervicales profundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, имеющее фиброзное строение. Переднюю стенку этого влагалища прободает лицевая вена, впадающая во внутреннюю яремную вену.

Сосудисто-нервные образования. В сонном треугольнике поверхностно лежит лицева я вен а (с притоками). Общая сонная артерия располагается по биссектрисе угла, образованного грудиноключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышцами. Поверх собственного фасциального влагалища общей сонной артерии спускается верхний корешок подъязычного нерва, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости. Между внутренней яремной веной и общей сонной артерией (позади них) находится блуждающи й нерв , п. vagus (X пара), который можно проследить кверху до его нижнего узла, кзади и кнутри от которого в толще предпозвоночной (пятой) фасции располагается верхний шейный узел симпатического ствола .

Верхний гортанный нерв , n. 1аryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва и пересекает сонный треугольник в косопоперечном направлении. Позади ветвей наружной сонной артерии п. laryngeus superior делится на наружную (г. externus) и внутреннюю (г. internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь идет поперечно по пятой фасции, присоединяется к верхним гортанным сосудам и с ними проникает через боковую часть щитоподъязычной мембраны в полость гортани, иннервируя ее слизистую оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между стволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего узла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, верхняя из которых называется п. depressor и идет к рефлексогенной зоне сонной артерии. Бифуркация — деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю — находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и редко на уровне угла нижней челюсти. Взаимное расположение сонных артерий варьирует, но обычно наружная сонная артерия располагается медиальнее и кпереди от внутренней. В области бифуркации общая сонная артерия образует расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus . Здесь, кроме ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, находится большое количество прессоили барорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогенную зону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum, или каротидное тельце, величиной с рисовое зерно желтовато-красного цвета, в котором сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Благодаря сосудистым баро- и хеморецепторам достигаются сложная регуляция давления крови и быстрое его рефлекторное выравнивание.

Внутренняя сонная артерия , a. carotis interna, ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает. Наружная сонная артерия , a . carotis externa, в пределах сонного треугольника достигает диаметра 5—12 мм, здесь от нее отходят следующие ветви. Верхняя щитовидная артерия , a. thyroidea superior, является первой ветвью. Она нередко отходит от бифуркации или даже от ствола общей сонной артерии. Вначале поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы. Ее ветвь — верхняя гортанная артерия , a. laryngea superior, иногда отходит непосредственно от наружной сонной артерии или от других ее ветвей. Вместе с внутренней ветвью п. laryngeus superior прободает боковой отдел щитоподъязычной мембраны и разветвляется в гортани.

Язычная артерия , a. lingualis, — вторая ветвь наружной сонной артерии — отходит на уровне подъязычной кости, часто общим стволом с лицевой артерией. Из сонного треугольника язычная артерия идет на глубокую поверхность m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены, вместе с которой проходит подъязычный нерв. Язычная артерия делится на ветви: подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. profunda linguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка. Перевязка язычной артерии у места ее отхождения от наружной сонной артерии или в треугольнике Пирогова значительно уменьшает кровоснабжение языка и облегчает проведение операций на нем.

Лицевая артерия , a. facialis, отходит от наружной сонной артерии третьей ветвью на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. До заднего брюшка двубрюшной мышцы, m. е. в сонном треугольнике, лицевая артерия отдает восходящую небную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся между шилоглоточной и шилоязычной мышцами к небной миндалине.

Затылочная артерия , a . occipitalis, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии на одном уровне с лицевой и идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы. Примерно на середине расстояния между затылочным бугром и сосцевидным отростком затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется поверх надчерепной мышцы, анастомозируя с ветвями глазной и поверхностной височной артерий.Грудино-ключично-сосцевидные ветви , rr. sternocleidomastoidei, отходят от затылочной или наружной сонной артерии, в одноименной мышце образуют анастомозы с ветвями от подключичной артерии. Задняя ушная артерия , a . auricularis posterior, отходит от наружной сонной, идет в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком, будучи прикрыта задней ушной мышцей. Ее ветвь — шилососцевидная артерия, a. stylomastoidea, снабжает кровью ушную раковину и наружный слуховой проход, вместе с лицевым нервом проходит через одноименное отверстие черепа и отдает заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior, кровоснабжающую барабанную полость. Восходящая глоточная артерия , a. pharyngea ascendens, отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии вблизи бифуркации общей сонной артерии. Вначале восходящая глоточная артерия прилежит к задней стенке фасциального влагалища наружной сонной артерии, затем она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки, глубокие мышцы шеи, твердую мозговую оболочку (a. meningea posterior) и медиальную стенку барабанной полости (a. tympanica inferior).

Симпатический ствол , truncus sympathicus, лежит кнутри от передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков, под пятой фасцией шеи . Верхний шейный симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II — III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, при отведении которых видно, что этот узел перекрывается спереди нижним узлом блуждающего нерва, проходящего кнаружи от симпатического ствола. Тесные взаимоотношения блуждающего нерва и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка обусловливают положительный эффект вагосимпатической блокады при подведении раствора новокаина к ним на этом уровне. Ниже этого уровня блуждающий нерв отделяется от симпатического ствола плотным общим фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. От верхнего шейного симпатического узла по влагалищу общей сонной артерии спускаются верхний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis superior, и другие симпатические нервы и сплетения. Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа проходит п. caroticus internus. Глубокие лимфатические шейные узлы расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении, верхние — по нижнему краю заднего брюшка двубрюшной мышцы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulodigastricus, лежащий на пересечении внутренней яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены. Добавочный нерв , п. accessorius (XI пара), в сонном треугольнике шеи обнаруживается при сильном отведении грудино-ключично-сосцевидной мышцы кнаружи. Он иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale Кожа тонкая, подвижная, связана с подлежащей поверхностной фасцией. Подкожная мышца шеи, m. platysma, прикрывает верхненаружные участки лопаточно-трахеальных треугольников; в среднем отделе выше яремной вырезки m. platysma отсутствуеm. Здесь глубжележащие образования прикрыты только поверхностной фасцией. На 0,5 — 1,0 см латеральнее срединной линии шеи и параллельно ей идут передние яремные вены, vv. jugulares anteriores, расположенные над второй фасцией шеи или в ее толще. Они проникают в надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, где образуют анастомоз, яремную венозную дугу, arcus venosus juguli. Сращение второй и третьей фасций по срединной линии образует белую линию шеи, linea alba cervicis, шириной 3 — 4 мм, более выраженную выше межапоневротического пространства, m. е. на высоте 3,0 — 3,5 см над яремной вырезкой грудины. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц. Грудино-подъязычные мышцы, mm. sternohyoidei, идут от тела подъязычной кости вниз и кнаружи к задней поверхности рукоятки грудины, грудино-ключичным сочленениям и к хрящам первых ребер. Книзу от перстневидного хряща между расходящимися краями mm. sternohyoidei видны грудино-щитовидные мышцы, mm. sternothyroidei. Перечисленные мышцы участвуют в движениях подъязычной кости, оттягивая ее книзу, и гортани.

ГОРТАНЬ, LARYNX

Верхняя граница гортани доходит до корня языка, к которому поднимается надгортанник, epiglottis, составляющий переднюю границу входа в гортань, aditus laryngis. Сзади вход в гортань образуют верхушки черпаловидных хрящей, apex cartilaginis arytenoideae, а с боков — черпаловидно-надгортанные связки, plicae aryepiglotticae, идущие от боковых краев надгортанника к верхушкам черпаловидных хрящей.

Нижнюю границу гортани составляет перстневидный хрящ, cartilago cricoidea, кольцо которого спереди пальпируется на уровне VI шейного позвонка. Между ним и щитовидным хрящом натянута перстнещитовидная связка, lig. cricothyroideum. Боковые отделы ее прикрыты одноименными мышцами, а срединный отдел, свободный от мышц, имеет форму конуса. Через эту связку производится вскрытие гортани — коникотомия, причем разрез будет зиять только при поперечном рассечении этой связки. Выше перстневидного хряща переднюю стенку гортани образует щитовидный хрящ, cartilago thyroidea, который прочно связан с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, membrana thyrohyoidea, прикрытой одноименными мышцами. Эта перепонка прикрепляется к верхнему краю подъязычной кости сзади таким образом, что между нею и костью остается промежуток, нередко занятый слизистой сумкой. Сумка может быть местом образования срединной кисты шеи, а при нагноении ее — флегмоны шеи.

Мышцы гортани. Мышцы, поднимающие и опускающие гортань, прикрепляются к подъязычной кости и грудине, mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus. На наружной и внутренней поверхностях гортани находятся мышцы, влияющие на взаимное расположение ее хрящей. На наружной поверхности гортани располагаются перстнещитовидная, m. cricothyroideus, задняя и латеральная перстнечерпаловидные мышцы, m. cricoarytenoideus posterior, m. cricoarytenoideus lateralis, поперечная и косая черпаловидные мышцы, mm. arytenoidei transversus et obliquus; на внутренней поверхности — щиточерпаловидная мышца, m. thyroarytenoideus, щитонадгортанная мышца, m. thyroepiglotticus, черпалонадгортанная мышца, m. aryepiglotticus. Места прикрепления этих мышц на хрящах гортани определяют их название.

Полость гортани подразделяется на три отдела : верхний — преддверие, vestibulum laryngis, от надгортанника до складок преддверия, plicae vestibulares; средний — межсвязочный, желудочек гортани, ventriculus laryngis, соответствует связкам преддверия и голосовым связкам; нижний — подсвязочный, подголосовая полость, cavitas infraglottica.

От места прикрепления (книзу от верхней вырезки щитовидного хряща) связки преддверия идут к передним краям черпаловидных хрящей, образуя щель преддверия, rima vestibuli. Расположенные ниже их истинные голосовые связки, ligg. vocalia, больше выступают в полость гортани и прикрепляются к processus vocalis черпаловидных хрящей, образуя голосовую щель, rima glottidis. Между вестибулярными и голосовыми связками находятся желудочки гортани, ventriculi laryngis, продолжающиеся кверху в слепые мешочки, sacculi laryngis.

Кнаружи от черпаловидно-надгортанных связок в области гортанной части глотки располагаются грушевидные карманы, recessus piriformis.

Сосуды и нервы гортани. Гортань кровоснабжается верхней и нижней гортанными артериями, ветвями щитовидных, соответственно верхней и нижней, артерий.

Отток венозной крови происходит по одноименным венам во внутренние яремные и плечеголовные вены. Лимфоотток осуществляется в передние (предтрахеальные) и глубокие лимфатические узлы шеи.

Гортань иннервируется верхним и возвратным гортанными нервами (ветви блуждающих нервов), а также от симпатического ствола. О ходе верхних гортанных сосудов и нерва см. ранее в описании сонного треугольника. К этому следует добавить, что внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва, проходя под слизистой оболочкой полости глотки, образует на дне грушевидного кармана складку гортанного нерва, plica п. laryngei.

Правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter, отходит от блуждающего нерва в том месте, где основной его ствол лежит на правой подключичной артерии, у ее начала от плечеголовного ствола; далее он огибает подключичную артерию снизу и спереди назад и, находясь позади артерии, ложится в борозду между трахеей и пищеводом, по которой поднимается вверх к гортани.

Левый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens sinister, отходит от блуждающего нерва на уровне нижнего края дуги аорты, огибая ее у места расположения артериального (боталлова) протока или замещающей его lig. arteriosum, затем идет позади трахеи по передней стенке пищевода. Конечная ветвь возвратного гортанного нерва поднимается к задней стенке гортани и вступает в полость гортани вместе с нижними гортанными сосудами, a. et v. laryngea inferiores, через заднюю стенку органа позади перстнещитовидного сочленения, проходя одинаково часто то впереди, то позади ветвей нижней щитовидной артерии или между. Иннервирует все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной, и слизистую оболочку ниже голосовой щели вплоть до второго-третьего кольца трахеи.

Поля иннервации гортанных нервов перекрывают друг друга в среднем отделе гортани.

Артерии гортани анастомозируют с одноименными ветвями противоположной стороны, а вены образуют сплетения.

ТРАХЕЯ, TRACHEA Гортань переходит в трахею обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. Шейный отдел трахеи лежит вверху поверхностно — на глубине 1,0 — 1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4 — 5 см. Спереди трахея прикрыта поверхностной, собственной (второй) и лопаточно-ключичной (третьей) фасциями шеи, причем последняя образует футляры для предтрахеальных мышц.

В области верхнего отверстия грудной клетки на уровне яремной вырезки шейный отдел трахеи переходит в грудной. На этом уровне к трахее вплотную прилежат верхний край дуги аорты и отходящие от дуги аорты ветви. Справа и спереди от трахеи, на уровне грудино-ключичного сочленения, находится место деления плечеголовного ствола на правые общую сонную и подключичную артерии. По передней стенке трахеи влево и вверх идет левая общая сонная артерия.

Спереди непосредственно к первым хрящевым кольцам трахеи прилежит перешеек щитовидной железы.

Доли этой железы охватывают боковые стенки и отчасти заднюю стенку трахеи. Перепончатая часть стенки трахеи связана сзади с передней стенкой пищевода. В пищеводно-трахеальных бороздах справа и слева проходят возвратные гортанные нервы.

На передней стенке трахеи книзу от перешейка щитовидной железы располагается непарное щитовидное сплетение, plexus venosus thyroideum impar, а в 6 — 8 % случаев — a. thyroidea ima и цепочка предтрахеальных лимфатических узлов, nodi lymphatici pretracheales, заключенных в фасцию, окутывающую трахею, и окружающую орган рыхлую жировую клетчатку. Трахея снабжается кровью из нижних щитовидных артерий, иннервируется возвратными гортанными нервами.

ГЛОТКА, PHARYNX Отделы . В глотке различают верхний отдел — носоглотку, расположенную выше мягкого неба позади хоан; средний, соответствующий зеву, — ротоглотку и самый нижний отдел — гортаноглотку, расположенную позади гортани и отделенную от ее полости надгортанником, прикрывающим вход в гортань в момент продвижения пищевых масс через глотку.

Фасции и клетчаточные пространства. Задняя стенка глотки, покрытая висцеральной пластинкой внутришейной (четвертой) фасции, отделена от предпозвоночной фасции заглоточным клетчаточным пространством, spatium retropharyngeum, выполненным рыхлой клетчаткой. В клетчатке находятся заглоточные лимфатические узлы, nodi lymphatici retropharyngeales, расположенные кнутри от внутренней сонной артерии. К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, от небных миндалин, слуховой трубы. При воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны. Соединительнотканная перегородка, имеющаяся в заглоточном пространстве, разделяет его на правую и левую половины.

У боковой стенки глотки, покрытой висцеральной пластинкой четвертой фасции, находятся с каждой стороны окологлоточные пространства.

Окологлоточное пространство разделено на переднее и заднее «шилодиафрагмой», представляющей собой мышцы, начинающиеся от шиловидного отростка: шилоглоточную, m. stylopharyngeus, шилоязычную, m. styloglossus, шилоподъязычную, m. stylohyoideus, и их фасциальные футляры. Наружную стенку окологлоточного пространства составляет медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis, отделяющая его от глубокой боковой области лица. Переднее окологлоточное пространство выполнено жировой тканью, в которой идут восходящие глоточные сосуды. В него проникает глоточный отросток околоушной слюнной железы, отделенный от жировой ткани этого пространства слаборазвитой фасцией, нередко отсутствующей. В заднем (позадидиафрагмальном) окологлоточном пространстве располагаются внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена и четыре последние пары черепных нервов: языкоглоточный (IX пара), блуждающий (X пара), добавочный (XI пара) и подъязычный (XII пара).

Главной артерией глотки является a. pharyngea ascendens, отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. К небной миндалине, удаляемой при тонзиллитах, идут ветви как от этой, так и от восходящей небной артерии, начинающейся от лицевой артерии. Вблизи стенки глотки, соответствующей fossa tonsillaris, проходят восходящая глоточная и лицевая артерии. 120 ПИЩЕВОД, ESOPHAGUS Верхняя граница шейного отдела пищевода соответствует нижнему краю VI шейного позвонка, нижняя — III грудному позвонку.

Задняя стенка пищевода обращена к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым предпозвоночной (пятой) фасцией шеи.

На месте перехода глотки в пищевод, на расстоянии 12— 15 см от зубов, находится его первое сужение. На этом участке пищевод полностью прикрыт спереди трахеей. Ниже он смещается влево. Поэтому левый возвратный гортанный нерв оказывается на его передней стенке. По передней стенке пищевода, на 1 — 2 см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.

Левый сосудисто-нервный пучок шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) лежит ближе к пищеводу, чем правый, расположенный на 1—2 см кнаружи от пищевода.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий; иннервируется ветвями возвратных гортанных нервов и симпатического ствола.

Лимфа от пищевода оттекает в паратрахеальные лимфатические узлы, nodi lymphatici раratracheales, а отсюда — в глубокие шейные лимфатические узлы.

ЩИТОВИДНАЯ И ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ, GLANDULA THYROIDEA И GLANDULAE PARATHYROIDEAE SUPERIOR ET INFERIOR Щитовидная железа расположена в regio infrahyoidea переднего отдела шеи. Она состоит из двух боковых долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Верхние полюса боковых долей поднимаются до середины пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса этих долей обычно не доходят до грудины на 1,5— 2,0 см.

В 1/3 всех случаев имеется пирамидальная доля, а иногда и добавочные доли щитовидной железы. Пирамидальная доля поднимается кверху от перешейка или от одной из боковых долей. Иногда перешеек щитовидной железы может отсутствовать. Своими боковыми поверхностями боковые доли соприкасаются с фасциальными влагалищами медиальных сосудистонервных пучков шеи. Щитовидная железа покрыта двумя соединительнотканными оболочками. Внутренняя оболочка, или фиброзная капсула, отдает в толщу щитовидной железы междолевые перегородки. Наружная фасциальная оболочка, образованная висцеральным листком внутришейной (четвертой) фасции, отделена от фиброзной капсулы слоем рыхлой клетчатки, в котором находятся сплетения кровеносных сосудов и нервов.

От фасциальной оболочки щитовидной железы идут связки от верхних полюсов боковых долей железы к щитовидному хрящу, от перешейка — к перстневидному хрящу и первым кольцам трахеи.

Передняя поверхность щитовидной железы прикрыта грудино-щитовидными, грудино-подъязычными мышцами, а ее верхние полюса — лопаточноподъязычными мышцами. Задневнутренние поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, борозде, отделяющей трахею от пищевода, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей может происходить его сдавление. В промежутке между трахеей и пищеводом поднимается к щитоперстневидной связке возвратный гортанный нерв, окруженный паратрахеальными лимфатическими узлами. При сдавлении нерва или при переходе воспалительного процесса с железы на этот нерв голос становится сиплым (дисфония). Перечисленные образования лежат вне фасциальной оболочки щитовидной железы.

На заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой располагается по две паращитовидные железы: верхняя — на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижняя — соответственно нижней трети боковой доли щитовидной железы (рис. 80). Положение их варьирует, но всегда верхняя паращитовидная железа находится выше, а нижняя — ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.

Расположенные между фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой паращитовидные железы при субкапсулярной резекции щитовидной железы остаются неповрежденными. Сохраняется и их кровоснабжение, так как нижнюю щитовидную артерию, питающую паращитовидные железы, не перевязывают на протяжении.

Щитовидная железа снабжается кровью двумя верхними щитовидными — аа. thyroideae superiores dextra et sinistra (из наружных сонных артерий) и двумя нижними щитовидными — аа. thyroideae inferiores dextra et sinistra (из щитошейных стволов подключичных артерий) артериями.

Верхняя щитовидная артерия (см. описание сонного треугольника) идет параллельно наружной ветви верхнего гортанного нерва, кнаружи от нее; на расстоянии 1,5— 2,0 см от верхнего полюса боковой доли она делится на ветви, которые распределяются по верхнему краю перешейка, наружной, передней и задней поверхностям верхнего полюса боковой доли.

Нижняя щитовидная артерия отходит от truncus thyrocervicalis и поднимается вверх до уровня VI шейного позвонка, образует здесь петлю или дугу, затем спускается книзу и кнутри, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы . Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет параллельно диафрагмальному нерву (кнутри от него) под предпозвоночной (пятой) фасцией шеи. Ветви нижней щитовидной артерии у задней поверхности боковой доли щитовидной железы пересекают возвратны й гортанны й нерв , находясь кпереди или кзади от него, а иногда охватывают нерв в виде сосудистой петли, что надо иметь в виду при резекции щитовидной железы в момент удаления ее боковых долей. Нижняя щитовидная артерия отдает ветви ко всем органам шеи (гг. pharyngei, esophagei, tracheales), в том числе нижнюю гортанную артерию к задней стенке гортани. Эти ветви образуют анастомозы в стенках органов, а также в толще щитовидной железы с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий. Непарная самая нижняя щитовидная артерия, a. thyroidea ima, отходит от плечеголовного ствола, иногда от дуги аорты или левой подключичной артерии в 6—8% случаев. В клетчатке предтрахеального пространства она поднимается к нижнему краю перешейка щитовидной железы; при нижней трахеотомии артерия может быть повреждена, если ее не отвести пластинчатым крючком в сторону от разреза трахеи. Щитовидная железа окружена хорошо развитым венозным сплетением, от которого кровь отводится по парным — верхней и нижней — щитовидным венам, vv. thyroideae superiores et inferiores.

Верхние щитовидные вены начинаются от венозного сплетения, заполняющего щель под наружной фасциальной капсулой железы. Они идут вместе с верхними щитовидными артериями и впадают в лицевую вену или непосредственно во внутреннюю яремную вену.

Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения, plexus thyroideus impar, расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соответственно в правую и левую плечеголовные вены.

По расположению нижние щитовидные вены не сходны с одноименными артериями. В левую плечеголовную вену впадают также одна или две (иногда отсутствующие) самые нижние щитовидные вены, vv. thyroideae imae. Вены щитовидной железы широко анастомозируют друг с другом. В plexus thyroideus impar, кроме щитовидных ветвей, впадают также вены нижнего отдела гортани, верхнего отдела трахеи, шейной части пищевода и вилочковой железы.

Щитовидная железа иннервируется ветвями симпатического ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов и периартериальных нервных сплетений артерий щитовидной железы. Лимфоотток от щитовидной железы происходит в предтрахеальные и паратрахеальные лимфатические узлы, а затем в глубокие лимфатические узлы шеи.

Грудино-ключично-сосцевидная область, regio sternocleidomastoidea Эта область выделяется на границе медиального и латерального треугольников шеи соответственно положению одноименной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв), который в верхнем отделе шеи проецируетс я вдол ь переднег о кра я это й мышцы, а в нижнем — прикрытее грудинной порцией .

Кожа в верхней трети области плотная и малоподвижная, а ниже этого участка ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. В пределах средней трети области располагается m. platysma, заключенная в футляр, образованный поверхностной фасцией. Под этой мышцей на собственной (второй) фасции шеи, образующей футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов. Наружная яремная вена, v. jugularis externa, пересекает мышцу в направлении от угла нижней челюсти к вершине угла, образованного задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, где наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену. Следует помнить, что адвентиция вены сращена с краями отверстий в фасциях — отсюда опасность воздушной эмболии при повреждении наружной яремной вены.

Большой ушно й нерв , п. auricularis magnus, идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу области занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти.

Поперечный нерв шеи , п. transversus colli, пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви, причем последняя спускается до грудино-ключичного сочленения.

Внутри фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв, п. occipitalis minor, иннервирующий кожу области сосцевидного отростка. Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сосудисто-нервный пучок. Общее фасциальное влагалище этого пучка, vagina саrotica, срастается спереди с футляром грудиноключично-сосцевидной мышцы и с лопаточно ключичной (второй) фасцией, а сзади — с предпозвоночной (пятой) фасцией.

Под футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней трети области находится наружная ветвь добавочного нерва — п. accessorius (его внутренняя ветвь присоединяется к блуждающему нерву), которая выходит из-под заднего края мышцы на границе верхней и средней третей, направляясь к наружной трети переднего края трапециевидной мышцы в клетчатке trigonum omotrapezoideum, разделяющей собственную (вторую) и предпозвоночную (пятую) фасции шеи.

Под верхней половиной грудино-ключичнососцевидной мышцы медиально располагаются длинные мышцы головы и шеи, латерально — передняя и средняя лестничные мышцы. Между этими мышцами, покрытыми пятой фасцией шеи, из передних ветвей 4 верхних шейных спинномозговых нервов (Сi— Civ ) формируется шейное сплетение, plexus cervicalis. В числе двигательных нервов шейного сплетения следует назвать диафрагмальный нерв (Civ ) , п. phrenicus, который спускается по передней поверхности m. scalenus anterior (от ее наружного края к внутреннему), и нижнюю ветвь шейной петли, г. inferior ansae cervicalis (Сii—iv) , огибающую наружную стенку внутренней яремной вены и соединяющуюся с верхней ветвью (из п. hypoglossus) в шейную петлю, ansa cervicalis.

Под нижней половиной грудино-ключичнососцевидной мышцы, книзу от лопаточно-подъязычной, находится описанный ранее saccus саecus retrosternocleidomastoideus. В глубине, позади лопаточно-ключичной (третьей) фасции и общего влагалища сосудисто-нервного пучка, находится лестнично-позвоночный треугольник шеи.

Лестнично-позвоночный треугольник, trigonum scalenovertebrale Основанием этого треугольника является купол плевры, а вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка; внутреннюю границу образует позвоночник с длинной мышцей шеи, а наружную 4 —передняя лестничная мышца. На куполе плевры лежит медиальный отдел подключичной артерии. Передняя лестничная и длинная мышцы шеи от вершины треугольника расходятся. Между ними под предпозвоночной (пятой) фасцией, образующей футляры этих мышц, находятся симпатический ствол, его шейно-грудной (звездчатый) узел, ветви, отходящие от медиального отдела подключичной артерии, а с левой стороны еще и грудной лимфатический проток.

Наружная часть нижнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы участвует в образовании передней стенки предлестничного пространства, spatium antescalenum, ограниченного сзади передней лестничной мышцей с диафрагмальным нервом на ней. В этом промежутке в глубине между лопаточно-ключичной и предпозвоночной фасциями шеи наиболее кнутри лежит медиальный сосудисто-нервный пучок, заключенный во влагалище, образованное париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции. После рассечения лопаточно-ключичной фасции вместе с нижним брюшком лопаточноподъязычной мышцы видны внутренняя яремная вена, расположенная кнаружи и более поверхностно, и ее нижнее расширение (луковица), bulbus venae jugularis inferior, у места слияния с подключичной веной. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого пироговским венозным углом, в подключичную вену впадает наружная яремная вена, vena jugularis externa.

Грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, находится на левой стороне шеи. Вначале он поднимается по задней стенке пищевода, а затем проходит между внутренней яремной веной спереди и позвоночной веной сзади. У наружного края внутренней яремной вены шейный отдел ductus thoracicus образует дугу, в которую впадают левый яремный и левый подключичный лимфатические стволы. Затем нисходящая часть дуги грудного протока идет кпереди от подключичной артерии и иногда, разделившись на 2—3 ствола, впадает в пироговский венозный угол сзади. На правой стороне шеи в венозный угол впадает правый лимфатический проток, ductus lymphaticus dexter, который образуется из слияния правых яремного, подключичного и бронхосредостенного лимфатических стволов, находящихся у задней стенки внутренней яремной вены. В случае отсутствия правого лимфатического протока они впадают в подключичную вену или в пироговский венозный угол раздельно.

Подключичная артерия проецируется на середину верхнего края ключицы. В угол, образованный верхним краем ключицы и грудинной ножкой m. sternocleidomastoid^, проецируются справа — плечеголовной ствол, слева — общая сонная артерия. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.

Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечеголовного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, — от дуги аорты. Подключичная артерия условно делится на 4 отдела: первый — от начала до внутреннего края передней лестничной мышцы, в нем выделяют внутри- и внегрудной участок; второй занимает межлестничное пространство, spatium interscalenum (рис. 82); третий — надключичный отдел — от наружного края передней лестничной мышцы до ключицы; четвертый — от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел подключичной артерии нередко относят к подмышечной артерии и изучают в подключичной области, в ключично-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

Длина правой подключичной артерии варьирует от 7 до 13 см. Замечена следующая зависимость: чем длиннее плечеголовной ствол, тем короче правая подключичная артерия, и наоборот. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. На протяжении второго, третьего и четвертого отделов длина правой и левой подключичных артерий одинакова (5—7 см).

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается венозный угол. По передней поверхности артерии спускается правый блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв, огибающий снизу и кзади подключичную артерию. Кнаружи от блуждающего нерва переднюю поверхность подключичной артерии пересекает правый диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia, охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной лимфатический проток.

Позади внутренней полуокружности подключичной артерии, медиальнее отходящей от нее здесь позвоночной артерии, располагается шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола, ganglion cervicothoracicum (stellatum). Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного, ganglion cervicale inferius, и первого грудного, ganglion thoracicum I узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение и позвоночный нерв, plexus vertebralis и п. vertebralis, соответственно вокруг подключичной артерии — подключичное сплетение, plexus subclavius.

Ветви подключичной артерии. Позвоночная артерия , a. vertebralis, отходит от подключичной на 1,0—1,5 см медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. В желобе между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и поднимается вверх в костном каналеных отростков шейных позвонков, из которого выходит между I и II позвонками, образуя изгиб. Второй изгиб (сифон) образуется на месте входа позвоночной артерии в полость черепа через большое отверстие. В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются на уровне нижнего (заднего) края моста в одну базилярную артерию, a. basilaris.

Внутрення я грудна я артерия , a. thoracica interna, отходит от нижней полуокружности подключичной артерии на одном уровне с позвоночной и направляется книзу. Вначале она лежит на куполе плевры и прикрыта подключичной веной, а затем спускается на внутреннюю поверхность передней грудной стенки. Щитошейны й ствол , truncus thyrocervicalis, отходит от подключичной артерии перед вступлением ее в межлестничную щель и обычно отдает 4 ветви: нижнюю щитовидную , a. thyroidea inferior, поверхностную шейную , a. cervicalis superficialis, восходящу ю шейную , a. cervicalis ascendens, и надлопаточную , a. suprascapularis, артерии. Поверхностная шейная артерия пересекает спереди m. scalenus anterior, m. levator scapulae, а также надключичную часть плечевого сплетения. Надлопаточная артерия вначале образует дугу, обращенную выпуклостью книзу, затем располагается с одноименной веной позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки. Над верхней поперечной связкой лопатки она проходит в надостную, а затем, обогнув основание акромиального отростка, в подостную ямку. В подостной ямке надлопаточная артерия образует анастомоз с артерией, окружающей лопатку, a. curcumflexa scapulae (из a. subscapulars от подмышечной артерии),— лопаточный анастомотический артериальный круг. Надлопаточный нерв (из плечевого сплетения) идет под верхней поперечной связкой лопатки.

Реберно-шейный ствол , truncus costocervicalis, лишь в половине всех случаев отходит от первого отдела подключичной артерии между позвоночной артерией и щитошейным стволом, а в остальных случаях — от других отделов подключичной артерии. Реберно-шейный ствол короткой дугой поднимается кверху по куполу плевры и делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю межреберную, a. intercostalis suprema, достигающую по задней поверхности купола плевры первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию, a. cervicalis profunda, которая направляется по куполу плевры назад и между шейкой I ребра и поперечным отростком VII шейного позвонка проникает в мышцы заднего отдела шеи.

Поперечная артерия шеи, a . transversa colli, в половине всех случаев отходит от первого отдела подключичной артерии, а в остальных случаях — от второго или третьего ее отдела. Отличительной особенностью поперечной артерии шеи является ее расположение между стволами плечевого сплетения. Поверхностная (восходящая) ветвь поперечной артерии шеи разветвляется в передней части трапециевидной мышцы. Глубокая (нисходящая) ветвь вместе с дорсальным нервом лопатки, п. dorsalis scapulae, располагается в клетчаточном промежутке у внутреннего края лопатки.

Латеральный треугольник шеи, trigonum colli late rale Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы латеральный треугольник делится на больший (trigonum omotrapezoideum) и меньший (trigonum omoclaviculare). Последнему треугольнику соответствует большая надключичная ямка, fossa supraclavicular major (рис. 83). Кожа тонкая, подвижная. М. platysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. В подкожной клетчатке латерального треугольника шеи идут средние, промежуточные и латеральные надключичные нервы, nn. supraclaviculares mediales, intermedii et laterales, ветви шейного сплетения, иннервирующие кожу шеи и области надплечья. Вдоль заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, иногда в ее фасциальном футляре, поднимается вверх малый затылочный нерв, п. occipitalis minor. В подкожной клетчатке иногда обнаруживаются поверхностные лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену.

В латеральном треугольнике шеи над m. omohyoideus расположены только две фасции шеи — собственная (вторая) и предпозвоночная (пятая). О ходе второй фасции см. ранее. Пятая фасция покрывает мышцы глубокого слоя, переходя на стволы шейного и плечевого сплетений.

Ниже m. omohyoideus позади второй фасции шеи находятся лопаточно-ключичная (третья) фасция шеи, а за ней — пятая фасция, образующая здесь футляры для лестничных мышц и прикрепляющаяся вместе с ними к I и II ребрам, а также влагалище для подключичной артерии и стволов плечевого сплетения. В trigonum omotrapezoideum, в клетчатке между второй и пятой фасциями, проходит добавочный нерв, п. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы. Между передней и средней лестничными мышцами, в межлестничном промежутке, spatium interscalenum, под пятой фасцией шеи формируются шейно е и плечево е сплетения , plexus cervicalis и plexus brachialis.

В trigonum omoclaviculare, ограниченном ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда.

Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка, который может служить ориентиром для обнаружения артерии.

В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы поверх стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

Нижний край артерии прикрывает подключичная вена, v. subclavia, которая перегибается через I ребро кнутри от артерии и проходит в предлестничном промежутке впереди от m. scalenus anterior. В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации.

В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латерального треугольника шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости, а слева — и от органов, расположенных ниже диафрагмы.

Доступы и перевязка сонной артерии.

ПЕРЕВЯЗКА A. CAROTIS COMMUNIS

Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артерио-венозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда можег произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a. carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).

Положение больного на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.

Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с т. omohyoideus, т. е. в trigonumcaroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m. sternocleidomastoideusс таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m. platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m. sternocleidomastoideus.

С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится виден m. omohyoideus, образующий угол с грудино-ключично-сосковой мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри . Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводяг со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами п. vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и пре¬дотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1 — 1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю — еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П. А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a. carotiscommunisперевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Опнеля).

Коллатеральное кровообращение после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между. 1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа. faciales, temporales superficiales, осcipitales, thyreoideaesuperiores), 2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг; 3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a. cervicalis profunda и a. occipitalis, a. vertebralis и a. occipitalis, a. thyreoidea superior и a. thyreoidea inferior) и 4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг); 5) ветвями a. ophthalmica(из a. carotisinterna) и a. carotis externaна стороне операции .

Осложнения, наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения соответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности, если перевязка общей сонной артерии произведена по поводу ее ранения. Расстройства мозгового кровообращения зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotiscommunis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме, как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).

Разрезы при флегмонах шеи.

РАЗРЕЗЫ

Флегмоны шеи могут быть поверхностными и глубокими. Первые развиваются в подкожной клетчатке; вторые чаще всего являются осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в восполнительный процесс вовлекаются окру¬жающая лимфоузлы рыхлая клетчатка.

Типичными местами образования абсцессов и флегмон шеи являются: подчелюстное пространство, сосудистая щель, превисцералъное пространство и ретровисцеральное пространство.

Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам. Большинству этих требований удовлетворяют разрезы Кохера, которые ведутся в поперечном направлении, соответственно расположению естественных складок кожи.Их xназывают также воротникообразным разрезами. Но нередко приходится прибегать и к продольным разрезам, особенно по срединной линии. В некоторых случаях применяют комбинированные разрезы.

ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ И ФЛЕГМОНАХ ШЕИ

Абсцессы и флегмоны шеи являются чаще всего осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в процесс вовлекает¬ся окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка. В последнее время в связи с широким применением антибиотиков эти осложнения наблюдаются значительно реже, чем прежде.

Помимо осложнений общего характера (сепсис, тяжелая интоксикация), глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространиться по клетчатке в переднее или заднее средостение, вызвать сдавление трахеи или отек гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что приводит к их расплавлению и тяжелому кровотечению.

Поэтому основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез, который обеспечивает достаточно широкое раскрытие всех карманов, где может скопляться гной. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые куперовские ножницы), чтобы не повредить измененные патологическим процессом кровеносные сосуды. Помимо кровотечения, повреждения вен шеи опасны из-за возможности воздушной эмболии. После вскрытия гнойного очага в рану осторожно вводят корнцанг, раздвигают бранши его и таким образом расширяют ход, чтобы обеспечить лучший отток гноя. Операция заканчивается рыхлой тампонадой раны или осторожным введением (только не вблизи сосудов!) дренажной трубки с выходом через нижний угол раны.

Разрез при флегмоне подчелюстной области ведется параллельно краю нижней челюсти После рассечения скальпелем кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и подкожной мышцы шеи вглубь проникают тупым путем. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены.

Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбород¬ка до подъязычной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи. Далее проникают в глубину тупым путем через шов mm. mylohyoidei.

Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края m. sternoclcidomastoideus. Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы, выполняют с большой осторожностью, чтоб не повредить со¬судисто-нервный пучок, а только тупым путем.

В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края m. stcrnocleidomastoideusдо переднего края т. trapezius.

Флегмоиы превисцерального пространства вскрывают поперечным разре¬зом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи и париетальный листок четвертой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, кроме того, трахеотомию.

Флегмоны ретровисцерального пространства вскрывают разрезом, как и при обнажении пищевода (см., а заглоточный абсцесс обычно вскры¬вают через рот скальпелем, лезвие которого обертывают липким пластырем (оставляя обнаженным только кончик), чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не по пал в дыхательные пути.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому

Ваго-симпатическая блокада широко применялась во время Великой Отечественной войны при проникающих ранениях грудной клетки с открытым пневмотораксом. Целью блокады является предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока. Установлено, что ваго-симпати ческая блокада может предупредить шок и при комбинированных ранениях грудной и брюшной полостей, а также послеоперационный шок, развивающийся после тяжелых оперативных вмешательств, предпринимаемых на органах грудной и брюшной полостей при их заболеваниях и повреждениях (например, по поводу митральных стенозов).

Техника ваго-симпатической блокады такова. Больной лежит на спине, под плечи подложен небольшой валик. Голову больного повертывают в противоположную сторону, а руку на стороне блокады оттягивают книзу, чтобы ключица и надплечье опустились. Определив на шее место перекреста заднего края грудино-ключично-сосковой мышцы с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю поверхность шейной части позвоночника: при этом сосудисто-нерв-ный пучок вместе с другими образованиями окажется смещенным медиально. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок с помощью тонкой иглы, надетой на двухграммовый шприц. Затем хирург вкалывает через желвак длинную иглу, надетую на десятиграммовый шприц с 0,25% раствором новокаина, и медленно продвигает ее по пальцу в глубину в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию раствора. Образующийся при этом новокаиновый инфильтрат отодвитает по пути сосуды.

Когда конец иглы дойдет до позвоночника и упрется в него, давление на иглу ослабляют, вследствие чего острие отходит от кости на 1—2 мм .

Сняв шприц с иглы и убедившись в отсутствии выделения крови из иглы, не меняя ее положения, одновременно-вводят 40—50 мл 0,25% раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием обоих нервов — блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального. Показателем правильно произведенной блокады является гиперемия лица и белковой оболочки глаза, а нередко и синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западание глазного яблока.

Показания : травматические повреждения и ранения грудной полости с закрытым и открытым пневмотораксом, комбинированные ранения грудной и брюшной полостей,

когда необходимо прервать нервные импульсы, идущие с места повреждения.

Пункция и катетеризация подключичной вены. Трахеостомия. Резекция щитовидной железы.

Топография подключичной вены:

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Техника пункции подключичной вены:

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рисунке ниже

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ – между ключицей и 1ребром в проекцию яремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45о к сагиттальной плоскости и 15о к фронтальной на глубину обычно 1 – 1,5 см.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плечеголовного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой на 2—2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв - ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол. Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи.

Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

 

Трахеостомия

Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие дыхательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмешательств и производится с целью дать немедленно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для воздуха.

Наиболее частыми показаниями к операции являются: 1) повреждения гортани и трахеи (иногда и нижней челюсти с ее мышцами, когда вследствие обширной травмы нет возможности предотвратить западание языка и асфиксию); 2) стеноз гортани и трахеи на почве воспалительных процессов (дифтерия, туберкулез, воспалительный отек гортани И трахеи при поражениях боевыми отравляющими веществами) и новообразований (например, опухоли гортани, щитовидной железы, глотки); 3) инородные тела в гортани и трахее. В последнее время трахеотомия предпринимается с целью улучшения дыхания при тяжелой черепно-мозговой травме, после операций на легких и операций на сердце'(например, по поводу митрального стеноза); в этих случаях наложенное трахеотомическое отверстие облегчает борьбу с внезапно наступающей дыхательной недостаточностью, так как позволяет более эффективно проводить кислородную терапию и облегчает отсасывание из дыхательных путей слизи, отечной жидкости и пр.

Различают два основных вида трахеотомии; 1) верхнюю — над перешейком щитовидной железы (перешеек при этом отодвигается книзу) и 2) нижнюю — под перешейком (перешеек при этом отодвигается кверху).

Исходя из топографо-анатомических взаимоотношений трахеи и перешейка щитовидной железы, ларингологи рекомендуют производить у взрослых верхнюю трахеотомию, а у детей — нижнюю.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обычного, составляют : однозубый острый крючок, небольшой тупой крючок, расширитель трахеи, двойные трахеотомические канюли (различных размеров), состоящие из наружной и внутренней трубок. Для очистки канюли от слизи достаточно извлечь внутреннюю трубку, оставив в трахее наружную. В случаях, когда операция должна быть произведена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится пользоваться имеющимися под руками инструментами.

Обезболивание должно быть, как правило, местным. Лишь у маленьких детей приходится иногда ввиду резкого беспокойства прибегать к наркозу В экстренных случаях, при тяжелой асфиксии, оперируют нередко и без анестезии, так как чувствительность у таких больных обычно резко понижена (по-видимому, отвоздействия углекислоты, содержание которой в крови при этом значительно повышено).

Положение больного при всякой трахеотомии на спине под плечи подложен валик, голова запрокинута кзади и лежит прямо. В случаях тяжелой асфиксии оперируют при полулежачем или даже сидячем положении больного. Опе¬рирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы — на обе пластинки хряща.

Верхняя трахеотомия. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см3 точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Встречающуюся при этом (не всегда) v. mediana colli отклоняют в сторону или перерезают между двумя лигатурами. Затем отыскивают “белую линию шеи”, представляющую собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозначающую промежуток между мышцами. Листки эти разрезают по желобоватому зонду, после чего выявляются mm. sternohyoideiи stemothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы, определяют перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы (не смешивать mm. cricothyreoidei, идущие от перстневидного хряща к щитовидному, с перешейком!). Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстневидному хрящу в поперечном направлении, после чего с помощью тупого инструмента ( зонд Кохера, лопа точка Буяльского, сомкнутые куперовские ножницы) отделяют перешеек вместе с фасцией, покрывающей его сзади, от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажая таким образом верхние кольца трахеи . Тщательно остановив кровотечение, оперирующий фиксирует гортань, чтобы прекратить ее судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. С этой целью прокалывают однозубым крючком дугу перстневвд ного хряща или одну из его связок (lig. cncotrachealeили lig. cricothyreoideum;, с помощью крючка оперирующий или его помощник подтягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный или средний палец сбоку от лезвия и, не доходя до кончика ножа на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), рассекает 1—3 верхних хтшща трахеи, направляя нож от перешейка к гортани . После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (арпоё), а затем обычно наступает резкий кашель, во время которого из трахеи выбрасывается слизь и при наличии крупозного воспаления — пленки.

По прекращении кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удержи¬вая его в эгом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щи¬ток ее в сагиттальной плоскости (рис. 342). Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. На кожу накладывают несколько швов. Под канюлю подво¬дят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксируют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав их сзади, на шее больного.

Нижняя трахеотомия. Разрез проводят строго по срединной линии от пер-стневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают кожу с подкожной клегчат^ кой и поверхностной фасцией. v. mediana colliотклоняют кнаружи или между лигатурами пересекают. Разъединяют вторую фасцию и проникают в spatiuminteraponeuroticumsuprastemale. Тупо разъединив клетчатку и отодвинув книзу arrti? venosusjuguli, рассекают третью фасцию и обнажают мышцы (mm. sterno- hyoidei, stemothyreoidei). Раздвинув их в стороны, разрезают затем по желобо¬ватому зонду париетальный листок четвертой фасции и проникают в spatiumpretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда а. thyreoideaima. Сосуды перевязывают и перерезают, а в верхнем углу раны об¬нажают перешеек щитовидной железы, который по рассечении фасции у его нижнего края должен быть отодвинут кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее четвертой фасции и рассекают 3—4-й (5-й) или 4—5-й (6-й) (а иногда и нижележащие — в зависимости от случая) хряши трахеи; скальпель при этом держат так, как при верхней трахеотомии, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiocephalicus(перешеек должен быть защищен тупым крючком). Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, что при нижней трахеотомии во избежание выпадения короткой канюли (трахея здесь лежит глубоко) обычно приходится применять канюлю несколько большей длины.

Дальнейший уход состоит в периодическом извлечении и чистке внутрен¬ней трубки. Окончательное удаление канюли (деканюляция) производят через различные сроки.

Перед окончательным удалением трубки следует убедиться в возможности нормального дыхания у больного (проверка производится закрытием отверстия канюли). После извлечения канюли рана трахеи быстро гранулирует и закрывается.

Осложнения при трахеотомии зависят чаше всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие.

1.      Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (такие случаи наблюдались!).

2.      Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию; если этого и не случилось, то все же попадание крови в дыхательные пути может вызвать тяжелую аспирационную пневмонию Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен

3.      Длина разреза на трахее должна по возможности точно соответствовать диаметру

канюли. При недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи мо¬жет быть вдавлен в просвет ее. Слишком большой разрез в первые дни после операции может быть причиной подкожной эмфиземы.

4.      Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Во избежание развития грануляций и рубцов в трахее некоторые ларингологи рекомен дуют рассекать трахею поперечно, в промежутке между хрящами.

В тех случаях острой асфиксии, когда ожидается в дальнейшем стойкое сужение гор тани и больной обречен на всю жизнь дышать через канюлю (паралич возвратного нерва, тя желые травмы гортани, анкилоз черналовидных хрящей, послетифозные перихондриты гор тани и пр. ), трахеотомия должна быть по возможности заменена другим вариантом горлосечения — крикотрахеостомией (Я. С. Бокштейн). Такой вид горлосечения не только предупреждает именуемый в этих случаях дополнительный рубцовый стеноз в области тра хеотомического отверстия и дуги перстневидного хряща, но и дает возможность больному не пользоваться трубкой и свободно дышать через стому.

В тех случаях, когда трахеотомию производят для удаления инородного тела, отверстие в трахее закрывают после операции путем сшивании колец по Краснобаеву.

Для этого еще перед горлосечением круглой кишечной иглой через над¬хрящницу проводят длинные тонкие шелковые нити, которые вначале служат “держалками” для разведения краев трахеи.

Петлю каждого шва захватывают пинцетом, чтобы нити не мешали проведению бронхоскопа. После удаления инородного тела концы нитей сшивают, соединяя этим края рассеченных колец трахеи.

Резекция щитовидной железы.

Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе чаще всего производятся при зобе (struma), под которым понимают опухолевидное увеличение щитовидной железы. Зоб может быть различной формы и структуры При тиреотоксическом зобе (базедова болезнь) наблюдается избыточная секре¬ция железы; поэтому целью оперативного лечения базедовой болезни является уменьшение вещества железы. Этого можно добиться преимущественно путем иссечения зоба — струмэктомии (strumectomia).

Впервые удаление зоба произвел в X веке арабский врач Абуль-Казим. В последующем операция производилась неоднократно, однако послеоперационные осложнения (тяжелые нагноения, кровотечения) послужили толчком к разработке менее радикальных методов оперативного лечения зоба; такова, например, перевязка щитовидных артерий, которая нашла широкое применение в доангисептическую эру. В асептических условиях иссечение зоба выполнил впервые в Европе Листер в 1877 г.

Полное удаление щитовидной железы недопустимо, так как это приводит к тяжелому осложнению -микседеме, а если вместе с щитовидной железой удаляют и околощитовидные железы, то может развиться ги-тетания. Поэтому удаляют не всю щитовидную железу, а большую часть ее долей: передне-боковую и частично заднюю, причем участок заднего отдела каждой доли железы с примыкающей к нему околощитовидными железами и возвратным нервом должен" быть сохранен; такая операция называется субтоталыюй резекцией щитовиднои железы, т. е. почти полным ее удалением. В разработке способов оперативного лечения базедовой болезни видная роль принадле¬жит швейцарскому хирургу Кохеру, немецкому хирургу Ми- куличу и советскому хирургу

 

наибольшее распространение приобрел способ субтотальной резекции щитовидной железы, разработанный О В. Никплае- ды.м. Способ характеризуется тем, что от щитовидной железы остается более 3—6 г вещест¬ва, причем" операция произво- дится субфасциально, без пере- вязки щитовидных артерий на дгрогижсни

Положение больного на спине, под лопатками валик, голова слегка отки¬нута кзади. Хирург находится справа от больного.

Обезболивание. Применяется, как правило, местная анестезия, а также наркоз ли комбинированное обезболивание, введение нейроплегических сме¬сей (внутримышечное или внутривенное) и местная новокаиновая анестезия.

Техника операции (способ Николаева) Разрез — воротникообразный, по наиболее выступающей части зоба, проводят от медиального края одной груди но-ключично-сосковой мышцы к медиальному краю другой с таким расчетом, чтобы самая низкая точка разреза пришлась несколько выше яремной вырезки (рис. 343). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Несколько оттянув края разреза кверху и книзу, за¬хватывают и пересекают между двумя зажимами поверхностные шейные вены. расположенные между первой и второй фасцией.

Следующим этапом операции является рассечение второй и третьей фас¬ций, которое производят после введения раствора новокаина в толщу фасций. Обнажают mm. slemohyoidei, sternothyreoideiи omohyoidei, док рывающие щи товидную железу спереди. С помощью зонда Кохера тупо отделяют от осталь¬ных мышц медиально расположенные грудино-подъязычные мышпы, захваты¬вают их двумя кохеровскими зажимами.

Затем создают еще один новокаиновый инфильтрат, вводя раствор ново¬каина под париетальный листок четвертой фасции, чтобы этот раствор распро¬странился под фасциальной капсулой щитовидной железы и блокировал под¬ходящие к железе нервы. Это позволит хирургу выполнить безболезненно следующий этап операции — выделить каждую из долей железы и вывихнуть их в рану. Чтобы выделить железу, оттягивают (не перерезая) края грудино-щито- видных мышц, рассекают париетальный листок четвертой фасции (рис. 344) и тупо (частично инструментом, частично пальцем) отслаивают париетальный листок фасции от висцерального. Затем хирург 11альцем вывихивает в рану до¬лю железы.

Очередная задача оперирующего заключается в том, чтобы освободить оба полюса правой доли железы от фасциальной капсулы и оставить на них лишь внуТренгйокЦсобсТвенную) капсулу. Это_достигается тем, что хирург пересека¬ет между зажимами сосуды, проходящие в толще висцерального листка четвер¬той фасции, и постепенно отслаивает этот листок кзади до тех пределов, где на¬мечено произвести резекцию доли. Затем пересекают перешеек железы, захватывая в зажимы кровоточащие сосуды. При этом надо следить, чтобы зад¬няя часть железы оставалась в соединении с боковой частью трахеи: это обес¬печит в дальнейшем целость возвратного нерва и околощитовидных желез. Далее производят со стороны трахеи отсечение доли железы, оставляя небольшую часть ее. Этой остающейся части надо придать ладьевидную форму, чтобы обеспечить лучшее укрытие культи железы смещенными кзади частями висце¬рального листка четвертой фасции (рис. 345).

Теперь приступают к снятию кровоостанавливающих зажимов и наложе¬нию кетгутовых лигатур на сосуды. Надо стремиться к тому, чтобы оставлять в ране поменьше лигатур, группируя по нескольку сосудов в одну лигатуру. По окончании лигирования сосудов накладывают швы на части наружной капсу¬лы железы с тем, чтобы более или менее полно закрыть ими культю правой до¬ли (рис. 346).

Рану промывают раствором новокаина и в мышечные стенки ее снова вводят новокаин. Затем приступают к выделению левой доли железы, причем сначала высвобождают обычно ее нижний полюс. Дальнейшие приемы, свя¬занные с резекцией левой доли, аналогичны тем, которые были применены в отношении правой доли.

По наложении швов на капсулу обеих долей железу прикрывают неповре¬жденными грудино-щитовидными мышцами, после чего вновь вводят новока¬ин в мышечные стенки раны, а также в подкожную клетчатку. Удалив валик из-под спины больного, накладывают матрацные ищу на рассеченные груди- I.IQ-ПОДЪЯЗЫЧНЫС мышцы, причем этими швами подхватываются и грудино- щиговидные мышцы. Затем полость раны вновь промывают новокаином, к культям железы подводят две турунды или полоски резины (на сутки) и накла¬дывают кетгутовые швы сначала на подкожную клетчатку, потом на кожу (шелк при этой операции не применяют).

Осложнения, наблюдавшиеся при струмэктомии в процессе самой опера ции, если не считать тяжелого кровотечения^ связанного с грубыми приемами оперирования, касаются возможности улалстгия-околошитовидных желез, а также повреждения возвратного нерва или сдавления его гематомой (это при водит-к-веиплисти, ‘Л при двустороннем повреждении — к афонии и даже ас фиксии), воздушной эмболии и резкого нарушения дыхания. Как уже подчер¬кивалось (см. стр. 397), для сохранения околощиговидных желез и во избежание повреждения возвратного нерва надо стремиться к тому, чтобы зад¬няя часть каждой доли железы, прикрывающая “опасную зону” (т. е. околоти товидные железы и нерв), оставалась в соединении с трахеей. Воздушная эмбо- лши*южемюзшткнуть вследствие разрыва даже сравнительно мелких вен шеи, поэтому их следует лигировать или захватывать зажимам и до пересечения. Рез- г кое-задруднение дыхания при струмэктомии может быть связано-с тем, что при запрокидывании головы больного кзади значительно усиливается давление увеличенной железы па трахею, — в этом случае быстрое вывихивание зоба в рану может оказаться достаточным для восстановления дыхания. Асфиксия при струмэктомни может наступить и после удаления зоба: она зависит от то¬го, что спадаются измененные под влиянием зоба стенки трахеи. В этом случае может потребоваться трахеотомия. Вот почему при струмэктомии необходимо иметь наготове и инструменты для трахеотомии.

Важнейшим осложнением после всякой операции, предпринятой по пово¬ду базедовой болезни, является послеоперацишшйл^феетоксикоз, заключаю¬щийся в усилении явлений базедовизма: резком учащении пульса, значитель¬ном повышении температуры, беспокойстве и пр. Описанная выше субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву и состоит из ряда приемов, направленных к профилактике послеоперационного тиреотоксикоза. Таковыми являются: 1) минимальная травматизация тканей железы и различных образований, расположенных около нее, что достигается осторожным оперированием в пределах листков четвертой шейной фасции,

2)      наименьшая кровопотеря, что достигается перерезкой между зажимами со¬судов, идущих в толще висцерального листка четвертой фасции; 3) повторные промывания раны раствором новокаина с целью механического удаления ток¬сических продуктов; 4) наиболее совершенная анестезия на принципе внутри- футлярного введения новокаина.

При узловатой форме зоба, не сопровождающегося явлениями базедовиз- ма, производят не столь обширное оперативное вмешательство, Оно выражает¬ся чаще либо в иссечении зобного узла (такая операция называется энуклеаци - ей, зоба), либо в иссечении узла и части железы (энуклеация с резекцией), бперативные приемы при этих вмешательствах принципиально не отличаются от приемов при субтотальной резекции, но совершаются лишь в пределах из¬мененной части щитовидной железы.

[←1]