ТЕМА № 3 ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ И БЕДРА. БЕДРЕННЫЙ, ПРИВОДЯЩИЙ И ЗАПИРАТЕЛЬНЫЕ КАНАЛЫ. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ПУНКЦИЯ СУСТАВА. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ И ГОЛЕНИ. КОЛЕННЫЙ И ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВЫ, ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ. ТОПОГРАФИЯ СТОПЫ.

1. Топографическая анатомия нижней конечности, ягодичной области и бедра.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Границы: нижней конечности проходят(условно;по паховой складке(спереди) и подвздошному гребню (сзади).

На протяжении конечности разли­чаются следующие области:

1. Ягодичная — regio glutea.
2. Область бедра, передняя и задняя — regio femoris anterior et posterior.
3. Область коленного сустава, или область колена, передняя и задняя — regio articulationis genus, s. regio genus, anterior et posterior.
4. Область голени, передняя и задняя — regio cruris anterior et posterior.
5. Область голеностопного сустава — regio articulationis talocruralis
6. Область стопы (тыл стопы, подошва) – regio pedis (dorsum pedis, planta pedis), в состав которой входят и пальцы (digiti).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO GLUTEA

 

1- кресцовая область

2- ягодичная область

3-вертельная область

4- промежностная область

Границы области:

• верхняя — подвздошный гребень,
• нижняя — ягодичная складка, или бороздка (sulcus gtuteus),
• медиальная — срединная ли­ния крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней под­вздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основую области составляют:

• подвздошная и седалищная кости,
• латеральная половина задней поверхности крестцовой кости,
• крестцово-остистая - и крестцово-бугровая связки (ligg. sacrospinale и sacrotuberale),
• сумка тазобедренного сустава,
• шейка бедренной кости и большой вертел.

Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее — foramen ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum minus

КОЖА вблизи межъягодичной складки покрыта волосами, содержит много потовых и сальных желез. Многочисленными соединительнотканными перемычками, идущими через подкожную клетчатку, она связана с собственной фасцией.

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА в верхненаружной части ягодичной области отрогом поверхностной фасции разделена на два слоя — поверхностный и глубокий;

глубокий переходит над гребнем подвздошной кости в поясничную область и называется massa adiposa lumboglutealis.

В подкожной клетчатке над серединой подвздошного гребня идут кнаружи и книзу nn. clunium superiores. У нижней границы области из-под середины края большой ягодичной мышцы направляются вверх nn. clunium inferiores.

Nn. clunium medii проходят в подкожную клетчатку через толщу большой ягодичной мышцы ближе к месту ее прикрепления на крестце. В подкожной клетчатке разветвляются также ветви верхней и нижней ягодичных артерий и вен (рис 1)

Верхний ягодичный сосудистонервный пучок. 1 — m. gluteus medius; 2 — m. gluteus minimus; 3 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. inferior); 4 — m. piriformis; 5 — n. ischiadicus; 6 — m. gemellus superior; 7 — m. gluteus maximus; 8 — vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior; 9 — vasa pudenda interna, n. pudendus; 10 — lig. sacrotuberal; 11 — r. superficialis a. gluteae superioris; 12 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. superior).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ф А С Ц И Я: Ягодичная фасция (fascia glutea), вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata. Расщепляясь, она образует футляр большой ягодичной мышцы. От поверхносгного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем.

• Этим объясняется тот факт, что нагноения в гуще большой ягодичной мышцы, воз­никающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограни­ченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis (fascia lumbodorsalis — BNA), книзу и кнаружи —fascia lata.

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя:

• Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maximus;
• Средний слой - сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris;
• в глубоком слое расположены: вверху — малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus.

Волокна большой ягодичной мышцы, начинаясь от крестца и медиальной трети подвздошного гребня, направляются кнаружи и книзу — к ягодичной бугристости бедренной кости. Проксимальная часть сухожилия этой мышцы над большим вертелом переходит в широкую фасцию бедра. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Средняя ягодичная мышца выступает из-под верхнего края большой ягодичной мышцы, ее волокна конвергируют по направлению к наружной стороне большого вертела. К нижнему краю средней ягодичной мышцы примыкают волокна грушевидной мышцы, m. piriformis, имеющие почти горизонтальное направление. Мышца идет от передней поверхности крестца через большое седалишное отверстие к верхушке большого вертела.

Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme.

Сухожилие внутренней запирательной мышцы отделяется от нижнего края грушевидной мышцы верхней близнецовой мышцей, начинающейся от spina ischiadica; по нижнему краю этого сухожилия идет нижняя близнецовая мышца, начинающаяся от tuber ischiadicum.

Сухожилие внутренней запирательной мышцы перегибается под прямым углом через край малого седалищного отверстия, к которому волокна этой мышцы сходятся, широко начавшись на тазовой поверхности в окружности запирательного отверстия. Сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут также в поперечном направлении.

Непосредственно к нижней близнецовой мышце прилежит квадратная мышца бедра, начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica.

Наружная запирательная мышца, начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica.

Малая ягодичная мышца начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве.

Наиболее обширное клетчаточное пространство ягодичной области располагается под большой ягодичной мышцей и отделено от поясничной области прикреплением собственной фасции к гребню подвздошной кости. Это пространство сообщается через над- и подгрушевидное отверстие с полостью малого таза, через малое седалищное отверстие — с седалищно-прямо-кишечной ямкой, по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра, через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с наружной и передней областями бедра.

СОСУДЫ И НЕРВЫ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, причем грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок от нижнего ягодичного, внутренних половых сосудов, полового и седалищного нервов и заднего кожного нерва бедра.

Верхняя ягодичная артерия

a. glutea superior, на уровне костного края большого седалищного отверстия разделяется на ветви, из которых верхняя, глубокая, фиксирована к надкостнице крыла подвздошной кости;

• короткие ветви идут в толщу грушевидной мышцы, где анастомозируют с ветвями нижней ягодичной артерии;
• поверхностная ветвь верхней ягодичной артерии разветвляется на внутренней поверхности большой ягодичной мышцы,
• нижние глубокие ветви идут в клетчатке между средней и малой ягодичными мышцами (рис. 2)

Верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок.

1 — m. gluteus medius; 2 — m. gluteus minimus; 3 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. inferior); 4 — m. piriformis; 5 — n. ischiadicus; 6 — m. gemellus superior; 7 — m. gluteus ma-ximus; 8 — vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior; 9 — vasa pudenda interna, n. pudendus; 10 — lig. sacrotuberal; 11 — r. superficialis a. gluteae superioris; 12 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior (r. superior)

 

• В надгрушевидном отверстии ствол верхней ягодичной артерии лежит непосредственно на надкостнице большой седалищной вырезки, где его и следует перевязывать с целью остановки кровотечения, подходя к нему со стороны костного края. Одноименные вены, образуя сплетение, прикрывают верхнюю ягодичную артерию, а верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior, располагается книзу и кнаружи по отношению к сосудам. Вместе с нижними глубокими ветвями артерии нерв идет между малой и средней ягодичными мышцами, которые он иннервирует.

Нижняя ягодичная артерия

1. glutea inferior, тоньше верхней ягодичной артерии в 2 — 3 раза. Артерия окружена одноименными венами и ветвями нижнего ягодичного нерва, n. gluteus inferior. По выходе из подгрушевидного отверстия, в котором этот пучок лежит между седалищным нервом снаружи и половым сосудисто-нервным пучком изнутри (рис. 3), нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок проникает в фасцию, а затем в толщу большой ягодичной мышцы.

Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок; седалищный нерв и половой сосудисто-нервный пучок. 1 — m. gluteus maximus; 2 — vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior; 3 — a. comitans n. ischiadici; 4 — m. quadratus femoris; 5 — m. adductor minimus; 6 — n. ischiadicus; 7 — n. cutaneus femoris posterior; 8 — m. biceps femoris; 9 — m. semitendinosus и m. semimembranosus; 10 — tuber ischiadicum; 11 — lig. sacrotuberale; 12 — mm. gemelli и m. obturatorius internus; 13 — vasa pudenda interna, n. pudendus; 14 — m. piriformis

 

Половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и п. pudendus) выходит через подгрушевидное отверстие наиболее медиально.

По выходе из подгрушевидного отверстия половой сосудисто-нервный пучок ложится на крестцово-остистую связку, lig. sacrospinal и ость седалищной кости, образующие верхний край малого седалищного отверстия. Затем пучок проходит через малое седалищное отверстие под крестцово-бугорную связку, lig. sacrotuberal, на внутреннюю поверхность седалищного бугра. Последний составляет наружную стенку седалищнопрямокишечной ямки и покрыт внутренней запирательной мышцей и ее фасцией. Расщепление этой фасции образует так называемый канал Олькока, в котором и проходит половой сосудисто-нервный пучок. N. pudendus в нем располагается книзу и медиально от сосудов.

Седалищный нерв, п. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Здесь вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans п. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы располагается поверхностно и прикрыт только широкой фасцией.

• БЕДРО, FEMUR

Передняя область бедра, regio femoris anterior

Границы:

• вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior;
• снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра;
• снутри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмышелку бедра;
• снизу — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

Под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum (рис. 4), причем мышечная лакуна соответствует наружным 2/3 паховой связки и отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus iliopectineus, идущей от паховой связки к гребню лобковой кости.

• Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки;
• внутреннее отверстие бедренного канала — на внутреннюю треть этой связки;
• наружное отверстие бедренного канала, annulus saphenus, проецируется на 1 — 2 см книзу от этой части паховой связки.

Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра при слегка согнутой в коленном суставе и отведенной кнаружи конечности (линия Кена).

Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а

Бедренный нерв — кнаружи от нее.

По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores,

По ходу паховой связки — поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et supero-laterales.

Выход латерального кожного нерва бедра через широкую фасцию проецируется на 1 — 2 см кнутри и книзу от верхней передней подвздошной ости,

Передних кожных нервов бедра — по линии, соответствующей направлению портняжной мышцы.

В передней области бедра выделяют важные в практическом отношении образования:

• бедренный (скарповский) треугольник,
• бедренный канал,
• запирательный и приводящий каналы.

БЕДРЕННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК, TRIGONUM FEMORALE

Мышечная и сосудистая лакуны (lacuna musculorum и lacuna vasorum); полусхематично (по Lanz и Wach-muth)

1 — spina iliaca anterior superior; 2 — n. cutaneus femoris lateralis; 3 — lig. inguinale; 4 — arcus iliopectineus (lig. ilio-pectineum); 5 — n. femoralis; 6 — r. femoralis n. genitofemo-ralis; 7 — a. femoralis; 8 — v. femoralis; 9 — клетчатка внутреннего бедренного кольца; 10 — nodus lymphaticus inguina-lis profundus (Розенмюллера—Пирогова); 11 — fascia pecti-nea; 12 — lig. lacunare; 13 — tuberculum pubicum; 14 — m. pectineus; 15 — vasa obturatoria, n. obturatorius; 16 — membrana obturatoria; 17 — m. iliopsoas.

Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри — длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пересечением этих мышц, а основание — паховой связкой. Высота бедренного треугольника 15 — 20 см.

На дне его находится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus (прикрепляются к малому вертелу).

КОЖА

в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная. В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы. Поверхностные артерии выходят через разрыхленный участок широкой фасции в области подкожной щели, hiatus saphenus (рис. 5).

 

 

 

 

 

 

 

 

Поверхностные сосуды, нервы и лимфатические узлы передней области бедра. 1 — vasa epigastrica superficialia; 2 — vasa pudenda externa; 3 — m. pectineus; 4 — lamina cribrosa fasciae latae; 5 — r. genitalis n. genito-femoralis; 6 — m. adductor longus; 7 — m. gracilis; 8 — rr. cutanei anteriores n. femoralis; 9 — r. cutaneus n. obturatorii; 10 — m. semimembranosus; 11 — v. saphena magna; 12 — m. sartorius; 13 — m. vastus medialis; 14 — m. rectus femoris; 15 — n. cutaneus femoris lateralis; 16 — m. tensor fasciae latae; 17 — r. femoralis n. ge-nitofemoralis; 18 — vasa circumflexa ilium superficialia.

Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficialis, идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки от середины паховой связки к пупку. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости параллельно паховой связке.

Наружные половые артерии, aa. pudendae externae, всего две, идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше или, иногда, ниже места впадения в нее большой подкожной вены ноги, v. saphena magna.

Эта вена является основным ориентиром в подкожной клетчатке бедренного треугольника.

Здесь же по выходе из сосудистой лакуны разветвляется бедренная ветвь бедренно-полового нерва, п. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки.

Вблизи верхней передней подвздошной ости вначале в толще широкой фасции, а ниже — в подкожной клетчатке проходит латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего края m. sartorius прободают широкую фасцию передние кожные ветви бедренного нерва, гг. cutanei anteriores.

• Кожная ветвь запирательного нерва, n. cutaneus n. obturatorii, лежащего в малом тазу на боковой его стенке, образованной acetabulum, соответственно яичниковой площадке, доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника. Это является причиной болей, иногда возникающих в коленном суставе при воспалительных процессах в тазобедренном суставе или придатках матки.

В поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки (по ходу кровеносных сосудов круглой связки матки), поясничной и ягодичной областей.

В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от кожи нижней

конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции в числе 3 — 7. Отсюда лимфа оттекает в nodi lymphatici iliaci externi, расположенные вокруг a. iliaca externa в полости таза.

 

 

ШИРОКАЯ ФАСЦИЯ, FASCIA LATA,

особенно плотная на наружной поверхности бедра, где образуется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis.

Она отдает три межмышечные перегородки:

наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые прикрепляются к бедренной кости по шероховатой линии, linea aspera, и разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа:

• переднее, содержащее мышцы — разгибатели голени,
• заднее — сгибатели
• медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра.

В области бедренного треугольника широкая фасция у внутреннего края портняжной мышцы разделяется на две пластинки:

• Глубокая пластинка идет кнутри позади бедренных сосудов и соединяется с фасциями подвздошно-поясничной и гребенчатой мышц.
• Поверхностная пластинка идет впереди бедренных сосудов и вверху соединяется с паховой связкой.

Она неоднородна по своему строению:

• плотная в наружной части, прикрывающей бедренную артерию, образуя серповидный край, margo falciformis, и
• разрыхлена, дырчата в медиальной части, над бедренной веной — решетчатая фасция, fascia cribrosa.

В margo falciformis различают верхний и нижний рога, cornua superius et inferius, ограничивающие подкожное кольцо бедренного канала, hiatus saphenus.

Нижний рог легко определяется по перегибающейся через него v. saphena magna, которая в пределах hiatus saphenus впадает в бедренную вену.

Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену.

Оно сообщается:

• по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну, lacuna vasorum, с подбрюшинным этажом таза;
• по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, — с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;
• по ходу латеральной окружающей бедро артерии — с наружной областью тазобедренного сустава;
• по ходу медиальной окружающей бедро артерии — с ложем приводящих мышц;
• по ходу перфорирующих артерий, через отверстия в сухожилиях приводящих мышц — с задним ложем бедра
• по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом.

 

Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя:

• m. tensor fasciae latae,
• кнутри от нее — для mm. sartorius et adductor longus,
• а еще медиальнее — для m. gracilis.

В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы:

• кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу,
• кнутри — m. pectineus, начинающаяся от pecten ossis pubis и прикрепляющаяся также к малому вертелу.

На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия — снаружи, вена — снутри.

Вместе с m. iliopsoas, под ее фасцией и arcus iliopectineus, через мышечную лакуну идет бедренный нерв, который на 2 — 3 см ниже паховой связки разделяется на ветви.

БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ, CANALIS FEMORALIS

• Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare.
• Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова — Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал (рис. 6).

Бедренный канал.

1 —arcus ileopectineus; 2 — a. femoralis; 3 — v. femoralis;

4 — anulus femoralis; 5 — lig. lacunare; 6 — fibrae intercrurales;
7 — hiatus saphenus; 8 — v. saphena magna; 9 — cornuinferius; 10 — margo falciformis; 11 — cornu superius; 12 —fascia cribrosa; 13 — fascia lata; 14 — lig. inguinale; 15 —m. iliopsoas.

 

 

 

 

 

 

 

 

Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено:

• спереди паховой связкой,
• сзади — гребенчатой связкой, lig. pectineal (lig. pubicum Cooperi; BNA),
• медиально-лакунарной связкой
• латерально-бедренной веной.

На внутренней поверхности брюшной стенки это кольцо прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид продырявленной пластинки, septum femorale.

Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Оно выполнено fascia cribrosa.

Длина канала в зависимости от уровня прикрепления верхнего рога серповидного края к паховой связке или к глубокой пластинке широкой фасции на гребенчатой мышце колеблется от 1 до 3 см.

Бедренный канал представляет собой: трехгранную пирамиду, обращенную основанием кпереди (cornu superius margo falciformis).

Он ограничен:

• спереди серповидным краем широкой фасции,
• снаружи — внутренней полуокружностью бедренной вены,
• снутри и сзади — глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу.

Глубокое бедренное кольцо при аномалиях отхождения запирательной артерии (от нижней надчревной или от наружной подвздошной артерии) может оказаться в окружении крупных сосудов:

по его верхнему и медиальному краям может проходить, направляясь к тазовому отверстию запирательного канала, аномалийная запирательная артерия;

• снаружи находится бедренная вена,
• а кнутри, на внутренней поверхности лакунарной связки, — лобковая ветвь нижней надчревной артерии.

Артериальные анастомозы вокруг глубокого кольца в этих случаях получили название «корона смерти» (corona mortis), так как рассечение этого кольца при ущемлении бедренной грыжи герниото-мом (вслепую) часто приводило в прежние времена к смертельному кровотечению из поврежденных артерий.

 

ЗАПИРАТЕЛЬНЫЙ КАНАЛ, CANALIS OBTURATORIUS

Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2— 1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0 — 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка.

Канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограниченную прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами.

Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Длина запирательного канала 2 — 3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость артерией.1

• Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной кости и идет на заднюю поверхность бедра, где анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающей бедро артериями.
• Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.

 

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК БЕДРЕННОГО ТРЕУГОЛЬНИКА

 

Бедренная артерия, a. femoralis, диаметром 8 — 12 мм вступает в бедренный треугольник кнутри от середины паховой связки (по А. А. Боброву, на границе между внутренними 2/5 и наружными 3/5 паховой связки) и может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении.

 

• Синтопия бедренной артерии зависит от уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а также от положения одноименной и глубокой бедренной вен. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.

 

Бедренная артерия прикрыта спереди серповидным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи от одноименной вены, которая книзу постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.

 

Бедренный нерв, п. femoralis в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов и отделен от них подвздошно-гребен-чатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно расходятся, причем поверхностные ветви прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже —гг. cutanei anteriores. Глубокие ветви бедренного нерва пересекают спереди латеральную артерию, окружающую бедренную кость, и иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

 

Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, иногда по диаметру равна бедренной. Отходит обычно от задненаружной, реже — от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1 — 6 см от паховой связки. При отхождении от задненаружной полуокружности бедренной артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее задней стенки, располагаясь снаружи от бедренной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди от части глубокой артерии бедра, выходящей из-под наружного края бедренной артерии, спускаются ветви бедренного нерва. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра.

Медиальная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris medialis, начинается от глубокой артерии бедра, идет в поперечном направлении кнутри, позади бедренных сосудов. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви.

R. superficialis a. circumflexae femoris medialis нередко отходит от бедренной артерии и продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus a. circumflexae femoris medialis является ее продолжением. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви, идущие на заднюю поверхность бедра.

 

• Восходящая ветвь выходит в ягодичную область в промежутке между наружной запирательной и квадратной мышцами бедра и анастомозирует с ягодичными артериями.
• Нисходящая ветвь появляется на задней поверхности бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.

 

Латеральная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра на 1,5—2,0 см ниже ее начала или от бедренной артерии. Делится на восходящую и нисходящую ветви.

 

• Восходящая ветвь, г. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, проходит между портняжной и прямой мышцами, поднимаясь кверху и кнаружи в промежутке между под-вздошно-поясничной и средней ягодичной мышцами. Ветви ее анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).

 

• Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется книзу под прямой мышцей бедра. В промежутке между этой мышцей и m. vastus intermedius она спускается до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии.

 

Книзу бедренный треугольник переходит в переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая артерия бедра прикрыта бедренными сосудами и портняжной мышцей.

 

• Здесь от нее отходят прободающие артерии (aa. perforantes) в числе 2 (в 20 %), 3 (в 64 %) или 4 (в 16 %): первая — на уровне малого вертела,
• вторая — у проксимального края длинной приводящей мышцы,
• третья является непосредственным продолжением ствола глубокой артерии бедра.

Через отверстия в сухожилиях приводящих мышц, с краями которых сращена адвентиция сосудов, прободающие артерии проникают на заднюю поверхность бедра.

 

Особенностями строения этих сосудов, просвет которых при пересечении зияет, объясняется образование нарастающих гематом при переломе бедренной кости в средней трети.

 

 

ПРИВОДЯЩИЙ КАНАЛ, CANALIS ADDUCTORIUS

 

Проецируется на переднемедиальную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответственно борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы.

 

КОЖА в медиальной части этой области тонкая и подвижная, по направлению кнаружи она утолщается и прочно фиксирована к подле жащим тканям.

В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится (в виде одного-двух стволов) самая крупная подкожная вена нижней конечности — v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника.

 

ШИРОКАЯ ФАСЦИЯ образует для поверхностно расположенных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. Фасция отдает к бедренной кости внутреннюю межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris mediale, покрывающую переднюю поверхность приводящих мышц и разграничивающую переднее и медиальное ложа бедра.

В переднем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius, которые книзу соединяются в одно сухожилие, переходящее на надколенник, а затем прикрепляющееся к tuberositas tibiae. В медиальном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus.

 

 

 

Приводящий канал.

— m. adductor bravos; 2 — г. posterior п. obturatorii; 3 — m. adductor magnus; 4 — m. gracilis; 5 — m. semimembranosus; 6 — vasa poplitea; 7 — a. genus descendens; 8 — lamina vastoadductoria; 9 — v. saphena magna; 10 — n. saphenus; 11 — a. et v. femorales; 12 — m. sartorius; 13 — m. adductor longus; 14 — r. commu-nicans n. obturatorii cum n. saphenus; 15 — vasa obturatoria, n. obi ma tori us (r. anterior).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Canalis adductorius ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m. vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus medialis .

Спереди канал прикрыт портняжной мышцей.

В канале различают три отверстия:

• Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва — подкожный нерв, п. saphenus.
• Нижнее отверстие представляет собой щель между пучками большой приводящей мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью, через него бедренные сосуды переходят в подколенную ямку.
• Переднее отверстие в lamina vastoadductoria является местом выхода из канала (в клетчатку под портняжной мышцей) нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Сосуды и п. saphenus могут выходить из канала отдельно; в этих случаях будет несколько передних отверстий.

Длина canalis adductorius 5 — 6 см, середина его отстоит на 15 — 20 см от tuberculum ad-ductorium femoris.

Он сообщается в проксимальном направлении с fossa iliopectinea и пространством бедренного треугольника, дистально — с подколенной ямкой, по ходу a. et v. genus escendens и n. saphenus — с клетчаткой на медиальной поверхности коленного сустава и голени.

Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria, а ниже сосуды отклоняются от этой пластинки на 1,0— 1,5 см, причем бедренная артерия лежит спереди и медиально, а вена — сзади и латерально.

A. genus descendens (одиночная или двойная) доходит до артериальной сети коленного сустава, образуя иногда прямой анастомоз с передней возвратной ветвью большеберцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior.

N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.

 

Глубокие сосуды и нервы задней области бедра. 1 — fascia m. glutei maximi; 2 — r. a. glu-teae inferioris; 3 — tuber ischiadicum; 4 — fascia m. quadrati femoris; 5 — r. profundus a. circumflexae femoris medialis; 6 — n. cutaneus femoris posterior; 7 — fascia m. adductoris minimi; 8 — a. perforans (I); 9 — n. ischiadicus; 10 — a. perforans (II); 11 — caput longum m. bicipitis femoris; 12 — a. perforans (III); 13 — fascia capitis brevis m. bicipitis femoris; 14 — fascia m. semimembra-nosi; 15 — m. semitendinosus; 16 — m. adductor magnus

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА, REGIO FEMORIS POSTERIOR

 

ГРАНИЦЫ: сверху — поперечная ягодичная складка (plica glutea), снизу — продолжение циркулярной линии, проведенной на 6 см выше надколенника, снутри — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмыщелком бедренной кости, снаружи — линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

ПРОЕКЦИЯ седалищного нерва определяется линией, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки.

КОЖА на задней поверхности бедра тонкая, сращена с подкожной клетчаткой, имеет более или менее выраженный волосяной покров. В подкожной клетчатке, обычно обильно развитой, в наружной части находятся ветви п. cutaneus femoris lateralis, а сзади, на границе верхней и средней третей бедра, появляются ветви п. cutaneus femoris posterior.

Иногда на заднемедиальную поверхность области заходят ветви запирательного нерва. Здесь же обнаруживается анастомоз v. saphena magna с v. saphena parva — v. femoropoplitea (BNA). Этот анастомоз обычно лучше выражен тогда, когда малая подкожная вена, v. saphena parva, не впадает в подколенную вену.

ШИРОКАЯ ФАСЦИЯ подкреплена поперечными соединительнотканными пучками. Она отдает прочную, апоневротического строения наружную межмышечную перегородку, septum intermusculare femoris laterale, разграничивающую переднее и заднее фасциальные ложа бедра, и рыхлую, нежную septum intermusculare femoris posterior, покрывающую заднюю поверхность большой приводящей мышцы и разделяющую заднее и медиальное ложа бедра. Эти перегородки и широкая фасция ограничивают заднее ложе бедра.

КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО заднего фасциального ложа бедра сообщается проксимально с пространством под большой ягодичной мышцей — по ходу седалищного нерва; дистально — с подколенной ямкой по ходу того же нерва; с передним ложем бедра — по ходу прободающих артерий и a. circumflexa femoris medialis.

Все мышцы задней поверхности бедра начинаются от седалищного бугра. Наиболее латерально лежит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра, m. biceps femoris. Короткая головка ее начинается от linea aspera и наружной межмышечной перегородки. Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра прикрепля ется к головке малоберцовой кости. Полусухожильная мышца, m. semitendinosus, лежит на широкой полуперепончатой мышце, m. semimembranosus, и вместе с портняжной и тонкой мышцами прикрепляется к бугристости большеберцовой кости, образуя так называемую гусиную лапку, pes anserinus, сухожильное растяжение которой переходит книзу в фасцию голени.

Оно отделено от большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава, lig. collateral tibiale, синовиальной сумкой гусиной лапки, bursa anserina.

 

Седалищный нерв, п. ischiadicus, и сопровождающие его сосуды находятся в слое между m. adductor magnus и сгибателями, Непосредственно рядом с нервом лежит сопровождающая его артерия — a. comitans п. ischiadici. Кнутри от нерва на всем протяжении располагаются анастомозы перфорирующих артерий, образующих как бы магистральный артериальный ствол.

 

Нерв и окружающие его сосуды заключены в фасциальное влагалище, связанное с футлярами прилежащих мышц

Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасцией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus.

 

В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола — большеберцовый нерв, п. tibialis, и общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis.

В нижнемедиальном участке области под полусухожильной и полуперепончатой мышцами лежит m. adductor magnus, покрытая фасцией. Между мышечными волокнами этой мышцы или между ее сухожилием и бедренной костью находится нижнее отверстие приводящего канала. Здесь более поверхностно и латерально лежит бедренная вена, а глубже и медиальнее — бедренная артерия.

Поперечный разрез правого бедра на границе с областью коленного сустава.

а — рисунок с препарата; б — схема разреза: 1 — tendo m. recti femoris; 2 — m. vastus medialis; 3 — septum intermusculare mediale; 4 — a. et v. poplitea; 5 — m. sartorius; 6, 16 — m. adductor magnus; 7 — m. gracilis; 8 — septum intermusculare poste-rius; 9 — n. ischiadicus; 10 — m. semimembranosus; 11 — m. semitendinosus; 12 — caput longum m. bicipitis femoris; 13 — caput breve m. bicipitis femoris; 14 — septum intermusculare laterale; 15 — m. vastus lateralis; 17 — m. vastus intermedius.

 

• ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO COXAE

 

Тазобедренный сустав — чашеобразный по форме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа, labrum acetabulare, охватывают более половины головки бедренной кости.

Пальпацией на наружной поверхности таза определяется верхушка большого вертела, а у истощенных людей и малый вертел под медиальной частью паховой связки.

О соотношении костей, составляющих тазобедренный сустав, судят по условным линиям Розера — Нелатона и Куслика.

• Линия Розера — Нелатона проходит от spina iliaca anterior superior до tuber ischii,
• линия Куслика — от spina iliaca anterior superior до медиальной части ягодичной складки, так как седалищный бугор не всегда удается прощупать.

В норме на указанной линии находится верхушка большого вертела. При переломе шейки бедренной кости верхушка большого вертела смещается кверху, а при вывихах — либо книзу от этой линии, либо кверху от нее.

Вертикальная плоскость, мысленно проведенная через середину расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, делит вертлужную впадину и головку бедренной кости пополам.

Горизонтальная плоскость через верхушку большого вертела также проходит через середину головки бедренной кости. Деформации верхней трети бедра связаны с отклонениями величины шеечно-диафизарного угла от нормы (90— 140°). Так, при уменьшении шеечно-диафизарного угла наблюдается искривление бедра кнутри (coxa vara), при увеличении его — искривление бедра кнаружи (coxa valga).

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется на тазовой кости по краям вертлужной впадины таким образом, что labrum acetabulare находится в полости сустава .

Внутри сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично задняя поверхности шейки бедренной кости.

На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней — на linea intertrochanterica, по верхней — на уровне наружной четверти длины шейки.

По задней поверхности шейки прикрепление сумки варьирует в больших пределах — от 2/з до '/г ее длины и даже менее.

В случае распространения воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют так называемые слабые места, соответствующие участкам капсулы, менее подкрепленным связками.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные.

Единственная внутрисуставная связка — связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, располагается, строго говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех сторон окутана синовиальной оболочкой. Эта связка натянута в виде треугольника от вырезки acetabulum и заполняющей ее поперечной связки к углублению на головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим переломы дна вертлужной впадины.

Артерия этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в кровоснабжении головки бедра.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы.

• Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, самая мощная в человеческом теле связка, располагается на передней поверхности сустава и состоит из латеральной и медиальной частей.

Связка начинается от spina iliaca anterior inferior, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого вертела по linea intertrochanterica до малого вертела. Ее ширина достигает здесь 7 — 8 см, толщина — 7 — 8 мм.

• Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, находится кнутри от предыдущей; начинается от eminentia iliopectinea и нижней горизонтальной ветви лонной кости и вплетается в круговую зону, zona orbicularis. Последняя составляет основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава.
• Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis идут в циркулярном направлении, фиксируясь на spina iliaca anterior inferior, и соединяются с прилежащими участками тазовых костей посредством связок lig. pubofemoral и lig. ischiofemorale.

Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится между lig. iliofemorale и lig. pubofemorale.

В 10 % случаев в этой области встречается сообщение полости сустава с подвздошно-гре-бенчатой синовиальной сумкой, bursa iliopectinea, расположенной между капсулой и фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas.

Задненижнее слабое место капсулы тазооед-ренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищного бугра, задненижнего края вертлужной впадины и прикрепляющейся к fossa trochanterica. Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем слабом месте лежит m. obtu-ratorius externus.

Параартикулярные гнойные затеки, прорвавшись через слабые места суставной капсулы, затем распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц.

 

Затек из сустава в iliopectinea распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и боковой поверхности позвоночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу — дистально. Припухлость при таком затеке будет иметь форму песочных часов — перетяжку образует паховая связка. Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек распространяется между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра; по ходу наружной запирательной мышцы и медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a. et v. circumflexa femoris medialis, — в ягодичную область, под большую ягодичную мышцу

Топография тазобедренного сустава; вид спереди.

1 — lig. inguinale; 2 — п. femoralis; 3 — lamina profunda fasciae latae; 4 — a. et v. femorales; 5 — a. et v. obturatoria и п. obturatorius; 6 — a. circumflexa femoris medialis (r. profundus); 7 — m. pecti-neus; 8 — n. saphenus; 9 — a. perforans (I); 10 — m. adductor longus; 11 — r. anterior n. obturatorii; 12 — a. perforans (III); 13 — m. gracilis; 14 — m. sarto-rius; 15 — femur; 16 — a. perforans (II); 17 — m. adductor brevis; 18 — m. vastus medialis; 19 — m. rectus femoris; 20 — r. descendens a. circumflexae femoris lateralis; 21 — r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis; 22 — collum femoris; 23 — m. iliopsoas; 24 — caput femoris; 25 — capsula articulationis coxae.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

С наружной поверхности m. obturatorius externus затек по ходу запирательного сосудисто- нервного пучка, a., v. et п. obturatorii, может проникнуть через запирательный канал в малый таз.

Из-под наружного края m. iliopsoas затек иногда спускается между прямой мышцей бедра и промежуточной широкой мышцей бедра, m. vastus intermedius, до наднадколенниковой сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава; по ходу латеральных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a. et v. circumflexae femoris laterales, между портняжной и прямой мышцами бедра, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae и m. vastus lateralis — с другой, в ягодичную область, в щель между средней и малой ягодичными мышцами. Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов — по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.

Через задненижнее слабое место затек из полости тазобедренного сустава может распространяться по фасциальному футляру наружной запирательной мышцы в медиальное фасциаль- ное ложе бедра, в котором находятся приводящие мышцы. Отсюда по запирательному каналу он может проникнуть в полость малого таза. При распространении затека кзади он попадает под большую ягодичную мышцу через щель между нижней близнецовой и квадратной мышцами бедра. Из-под большой ягодичной мышцы затек может спуститься вниз, в заднее ложе бедра, или под сухожилием этой мышцы, обогнув снаружи большой вертел, проникнуть на переднюю поверхность бедра — в его переднее фасциальное ложе.

 

 

 

Топография тазобедренного сустава; вид сзади.

1 — m. gluteus medius; 2 — m. gluteus minimus; 3 — bursae trochantericae m. glutei maximi; 4 — r. profundus a. circumflexae femoris medialis; 5 — m. obturatorius externus; 6 — m. quadratus femoris; 7 — m. adductor minimus; 8 — a. perforans (I); 9 — m. adductor ma gnus; 10 — m. biceps femoris; 11 — n. cutaneus femoris posterior; 12 — m. semi tend in os us; 13 — m. gluteus maximus; 14 — n. ischiadicus; 15 — m. obturatorius internus и mm. gemelli; 16 — vasa glutea inferiora, n. gluteus inferior; 17 — m. piriformis; 18 — vasa glutea superiora, n. gluteus superior.

 

 

 

• ПУНКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

 

ПРОКОЛ СУСТАВА (PUNCTIQ)

Показания. Пункция сустава применяется с диагностической и лечебной целью — для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических рас­творов или антибиотиков. Для прокола пользуются 10—20-граммовым шпри­цем, снабженным толстой иглой, реже применяется тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструмен­тария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства.

Обезболивание — местная новокаиновая анестезия. Для выполнения про­кола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытека­ния содержимого сустава после извлечения иглы Иглу продвигают медленно до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. По­сле окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.1

Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боко­вой поверхности.

Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проек­ции сустава. Для этого проводят прямую линию ог большого вертела к середи­не пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головке бедра. В ус­тановленной таким способом точке делают вкол ипы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4—5 см, пока она не достигнет шейки бедра Затем иглу поворачивают несколько кнутри и, продвигая ее вглубь, проникают в полость сустава.

Пункцию верхнего отдела сустава можно произвести также над верхушкой большого вертела, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка кра­ниальное направление (вверх), попадают в сустав .

Прокол тазобед­ренного сустава (схема) а:      

1 — пункция сустава спе­реди; 2 — пункция с устава с боковой поверхности над боль­шим вертелом; б — фронталь­ный распил тазобедренного сустава; пункция сустава с боковой поверхности.

• КОЛЕНО, GENU

ГРАНИЦЫ:

• верхняя — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника,
• нижняя — круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые — вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра.

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ: надколенник, patella;

• кверху от него — сухожилие четырехглавой мышцы бедра;
• книзу — надколенниковая связка, lig. patellae, прикрепляющаяся к tuberositas tibiae.
• По бокам от верхушки надколенника видны жировые складки, plicae alares.

На наружной стороне коленного сустава прощупывается головка малоберцовой кости, caput fibulae, к которой прикрепляется m. biceps femoris.

Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости (бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздош-но-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него — латеральный мыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра пальпируется малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare.

На внутренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра, а на нем — tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему сухожилием большой приводящей мышцы.

КОЖА передней области коленного сустава плотная, подвижная, через нее пальпируются перечисленные костные выступы. Особенно хорошо определяется надколенник. В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов.

Под кожей между листками поверхностной prepatellaris subcutanea — впереди надколенника, bursa infrapatellaris — впереди tuberositas tibiae, bursa m. semimembranosi — соответственно медиальному надмыщелку бедра.

СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ на передней поверхности коленного сустава подкрепляется фиброзными тяжами, идущими от сухожилия четырехглавой мышцы бедра и надколенника к костным выступам этой области: медиальная поддерживающая связка надколенника, retinaculum patellae mediale, прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae, а латеральная поддерживающая связка надколенника, retinaculum patellae laterale, — к бугорку Жерди. Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой суставной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis.

Под фасцией впереди надколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatel-laris subtendinea.

Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris, к стенке которой прикрепляются глубокие пучки четырехглавой мышцы бедра, составляющие суставную мышцу колена, m. articularis genus.

На передней поверхности коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть — rete articulare genus, в образовании которой принимают участие a. genus descendens из бедренной артерии; aa. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии; a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии и г. circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии.

В области надколенника имеется rete patellaris.

Поверхностные сосуды и нервы задней области колена.

I — п. cutaneus femoris posterior; 2 — m. vastus lateralis; 3 — m. biceps femoris; 4 — n. peroneus communis; 5 — caput laterale m. gastrocnemii; 6 — n. cutaneus surae lateralis; 7 — r. anastomoticus v. saphenae magnae и v. saphenae parvae; 8 — v. saphena parva (canalis fascialis Pirogowi); 9 — caput mediale m. gastrocnemii; 10 — n. cutaneus surae medialis;

II — v. saphena magna; 12 — tendo m. semitendinosi; 13 — m. semimembranosus

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ КОЛЕННОГО СУСТАВА (ПОДКОЛЕННАЯ ЯМКА), REGIO GENUS POSTERIOR (FOSSA POPLITEA)

ВНЕШНИЕ ОРИЕНТИРЫ: на задней поверхности при сгибании ноги в коленном суставе пальпируются сверху и медиально сухожилия mm. semitendinosus et semimembranosus, сверху и латерально — сухожилие m. biceps femoris. Выпуклость в этой области обусловлена жировой клетчаткой, выполняющей подколенную ямку.

ПРОЕКЦИЯ: подколенные сосуды и боль-шеберцовый нерв проецируются по вертикальной линии, идущей из верхнего угла подколенной ямки через ее середину; проекция общего малоберцового нерва из той же точки наверху определяется вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы к наружной поверхности шейки малоберцовой кости.

КОЖА тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке в восходящем направлении иногда идет v. femoropoplitea (BNA) и находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi lymphatici popliteales superficiales. На границе с передней областью медиально разветвляется п. saphenus, латерально — возвращающиеся ветви латерального кожного нерва икры, п. cutaneus surae lateralis. Ветви п. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии.

ПОДКОЛЕННАЯ ФАСЦИЯ, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции и имеет вид апоневроза, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.

ДНО ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ образуют:      

• planum popliteum (facies poplitea — PNA) - треугольная площадка на бед­ренной кости, ограниченная рас­ходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии;
• задняя часть сумки ко­ленного сустава с укрепляюшсй ее lig. popliteum obliquum;
• подко­ленная мышца (m. popliteus). иду­щая от наружного мыщелка бед­ренной кости к большеберцовой кости

Подколенная ямка выполне­на жировой клетчаткой, окру­жающей расположенные в ней сосуды и нервы;

Она сообщается:

• наверху — с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седа­лищного нерва) и через нее даль­ше — с клетчагкой ягодичной об­ласти и таза;
• через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра;
• внизу — через отверстие, ограниченное сухо­жильной дугой m. soleus, — с клетчаткой заднего глубокого пространства голени.

Внутренний отдел подколенной ямки перехо­дит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой.

 

Ямку ограничивают следую­щие образования:

• спереди — су­хожилие большой приводящей мышцы,
• сзади — сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц,
• сверху — край портняж­ной мышцы,
• снизу — внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

 

СОСУДИСТО НЕРВНЫЙ ПУЧОК.

Наиболее поверхностно, но срединной линии (Н. И. Пиро­гов), проходит n. Tibialis глубже и кнутри от него лежит v. poplitea, а еще глуб­же и кнутри, ближе всего к кости, — a. poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение эле­ментов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.

N. tibialis является продолжением ствола седалишного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва (п. tibialis и п. peroneus communis). N. tibialis направляется к нижнему углу подко­ленной ямки, а затем под сухожильной дугой m. soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropophteus). N. peroneus communis по внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы перехо­дит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем по­является в передней области голени.

В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышпы. к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв — n. cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышпы и затем переходит на го­лень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв — п. cutaneus lateralis.

А. и V. poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a. poplitea отхо­дят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа. genus superiores (lateralis et medialis), a genus media и две aa. genus infenores (lateralis ef inedialis). Ветви этих сосудов' окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в об­ласти сустава .

На уровне нижнего края m. popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a. tibialis posterior и a. tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке перехо­дит в переднюю область голени, в ложе разгибателей.

Три группы подколенных лимфатических узлов располагаются поэтажно.

• Глубокую группу образуют узлы, прилегающие сзади к капcуле ко­ленного сустава,
• среднюю — узлы, лежащие по ходу подколенных сосудов,
• поверхностную группу — узлы, лежащие непосредственно под плотной собст­венной подколенной фасцией.

Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, так как источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов.

Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пио дермитов или гноящихся ран п заднем и задне-наружном отделе пяточной области и в об­ласти ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Поэтому, например, осложненный вторичной инфекци­ей перелом костей голени может быть причиной развития подколенной аденофлегмоны

Рпс. 107. Связки правого коленного сустава спереди.

1 — epicondylus medialis; 2 — lig. c.rucia- tum posterius; 3 — condylus medialis fe~ nioris; 4 — lig. cruciatum anterius; 5 — lig transversum genus; 6 — meniscus media­lis; 7 — lig. collaterale tibiale; 8 — bursa infrapatellaris profunda; 9 — lig. patellae; 10 — суставная поверхность надколен­ника; 11 — сухожилие m. quadriceps fe- morius; 12 — caput fibulae; 13 — lig. ca­pitis fibulae, 14 — lig. collaterale fibula- re; 15 — meniscus lateralis; 16 — condy­lus lateralis femoris, 17 — epicondylus la­teralis.

Топография сосудисто-нервного пучка в подколенной ямке.

1 — п. peroneqs communis; 2 — m. biceps femoris; 3 — n. tibialis; 4 — a. genus superior lateralis; 5 — n. cutaneus surae lateralis; 6 — aa. genus mediae; 7 — a. genus inferior lateralis; 8 — m. plantaris; 9 — caput laterale m. gastrocnemii и m. soleus; 10 — v. saphena parva; 11 — n. cutaneus surae medialis; 12 — m. popliteus; 13 — caput mediale m. gastrocnemii; 14 — a. genus inferior medialis; 15 — lig. popliteum obliquum; 16 — a. genus superior medialis; 17 — tendo m. semi-tendinosi; 18 — m. semimembranosus; 19 — m. vastus medialis; 20 — a. et v. poplitea; 21 — r. anastomoticus v. saphena parvae и v. saphenae magnae; 22 — m. adductor magnus.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO GENUS

 

Коленный сустав образован нижним эпифизом бедренной кости с обои­ми мыщелками, верхним эпифизом большеберцовой кости с его мыщелками и

надколенником. Малоберцовая кость в образовании сустава участия не принима­ет, хотя сустав между головкой малобер­цовой кости и наружным мыщелком боль­шеберцовой кости примерно в 20% случаев сообщается с коленным суставом.

Линия коленного сустава лучше всего определяется спереди, при согнутом колене, поперечными бороздка­ми, расположенными по бокам от связки надколенника. Суставная щель здесь лег­ко может быть определена пальпацией верхнего края мыщелков большеберцовой кости; шель соответствует промежутку ме­жду ними и мыщелками бедренной кости.

На задней поверхности колена сус­тавной линии приблизительно соответст­вует поперечная складка, которая образу­ется на коже при легком сгибании конечности.

Суставные поверхности костей, обра­зующих коленный сустав, почти на всем протяжении покрыты хрящом. Между суставными концами включены располо­женные на мыщелках большеберцовой кости особые хрящевые образования — мениски (menisci) (рис. 107), которые соединены наружной поверхностью с кап­сулой сустава; из них наружный имеет форму буквы О, внутренний — буквы С. Между передними выпуклыми краями их натянут пучок фиброзных волокон — lig. transversum genus.

Спереди сустав прикрыт образова­ниями, составляющими в целом удер­живающий аппарат надколенника, формируемый в основном за счет сухожильных элементов четы­рехглавой мышцы бедра . По срединной линии книзу от надко­ленника тянется собственная связка его — lig. patellae. С боков от надколенни­ка и его связки находятся удерживающие связки надколенника (retinacula), возникающие из боковых отделов сухожилия четырехглавой мышцы. Поверх этих образований располагается собственная фасция области колена, утолщен­ная в наружном отделе за счет сухожильных волокон подвздошноберцового тракта, а во внутреннем отделе — за счет сухожильных волокон портняжной мышцы. Все это составляет фасциально-апоневротический аппарат коленного сустава.

Сзади сустав защищен мышцами, сухожилиями и другими мягкими тка­нями подколенной ямки.

Связочный аппарат сустава, помимо связок надколенника, пред­ставлен следующими связками

Lig collaterale tibiale и fibulare натянуты по боковой поверхности сустава между надмыщелками бедреннойтгости и берцовыми костями.

Lig. popliteum obliquum и lig. popliteum агсuаtum укрепляюn капсулу сустава сзади.

Lig.. cruciatum anterius и posterius,крестообразные связки являются внут­ренним связочным аппаратом коленного сустава и становятся видны при его вскрытии. Они прочно соединяют бедренную и большеберцовую кости, явля­ясь основными в связочном аппарата сустава. Задняя крестообразная связка и медиальный мыщелок бедра соединены с латеральным мениском посредством связки (lig. meniscofemorale).

Суставная капсула состоит из Фиброзной и синовиальной оболо­чек. Первая выражена лучше на задней поверхности сустава. Спереди в полость сустава сильно вдаются крыловидные складки синовиальной оболочки (plicae alares), которые тянутся по сторонам надколенника от его основания к перед­ним краям менисков.

Прикрепление сумки на бедре происходит на расстоянии 1-2, 5 см от кра­ев хрящевого покрова и достигает уровня боковых связок (надмыщелки оста­ются вне сумки). Направляясь далее вниз, она прикрепляется к большеберцо­вой кости, сразу под сочленовным краем.

Эпифизарная линия бедренной кости лежит в полости сустава, и только боковые отделы ее находятся вне полости. Эпифизарные линии берцовых кос­тей спускаются ниже сустава и находятся вне полости его.

Полость сустава увеличивается за счет того, что синовиальная оболочка образует ряд выпячиваний — так называемых заворотов, из ко­торых 5 располагаются в переднем отлеле суставной полости, 4 — в заднем. Самый большой находится спереди — рерхний заворот (recessus superior). Он образуется при переходе синовиальной оболочки с задней поверх­ности сухожилия четырехглавой мышцы на бедренную кость. В 85% случаев он сообщается с синовиальной сумкой четырехглавой мышцы — bursa synovialis suprapatellaris. Кроме переднего верхнего (срединного) имеются следующие за­вороты: передние верхние (медиальный и латеральный), передние нижние (ме­диальный и латеральный), задние верхние и нижние (медиальные и латераль­ные) .

Практическое значение заворотов состоит в том, что, увеличивая полость сустава, она являются местами скоплений патологических жидкостей (гной, кровь и др.). Задние завороты, будучи отграниченными от передних (при вос­палительных процессах), могут быть местами задержки гноя

Ззадние (верхние) завороты сообщаются с синовиальными сумками: в наружный заворот может открываться bursa m. poplitei, а во внутренний — bursa m. semimembranosi и bursa capitis medialis m. gastrocnemii . При гнойном воспалении коленного сустава в эти сумки может затекать гной, вследствие чего нередко образуются околосуставные затеки (параартикулярные флегмоны).

ПРОКОЛ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Пункция. Производят пункцию на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1—2 см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра

 

Показания. Пункция сустава применяется с диагностической и лечебной целью — для определения характера содержимого в нем (выпот, кровь), удаления этого содержимого из полости сустава и введения антисептических рас­творов или антибиотиков. Для прокола пользуются 10—20-граммовым шпри­цем, снабженным толстой иглой, реже применяется тонкий троакар (для коленного сустава). Перед проколом сустава проводят подготовку инструмен­тария, рук хирурга и операционного поля, как для всякого хирургического вмешательства.

 

Обезболивание — местная новокаиновая анестезия. Для выполнения про­кола сустава рекомендуется, прежде чем сделать вкол иглы, кожу в этом месте сдвинуть пальцем в сторону. Этим достигается искривление раневого канала (где проходила игла) после того, как игла будет извлечена и кожные покровы встанут на место. Такое искривление раневого канала предохраняет от вытека­ния содержимого сустава после извлечения иглы Иглу продвигают медленно до появления ощущения, свидетельствующего о проколе капсулы сустава. По­сле окончания операции иглу быстро извлекают и место прокола заклеивают коллодием или пластырем. Конечность обязательно иммобилизируют гипсовой повязкой или шиной.

Пункция коленного сустава.

а — места пункции верхних и нижних заворотов сумки коленного сустава; б — техника пункции верхнего наружного заворота.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

• ГОЛЕНЬ, CRUS

ГРАНИЦЫ: верхняя соответствует нижней границе области коленного сустава, нижняя — циркулярной линии, проведенной через основания лодыжек.

Костную основу голени составляют большеберцовая и малоберцовая кости с соединяющей их межкостной мембраной.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ, REGIO CRURIS ANTERIOR

ГРАНИЦА с задней областью проводится медиально — по внутреннему краю tibiae, латерально — по борозде, разделяющей малоберцовые мышцы и m. soleus.

ПРОЕКЦИИ передних большеберцовых артерии и вены и глубокого малоберцового нерва определяются (на выпрямленной конечности при срединном положении стопы) по линии проводимой от середины расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae к середине расстояния между лодыжками. Кожа на передней поверхности tibiae тоньше, чем в других отделах. В подкожной клетчатке проходят снаружи ветви v. saphena parva и n. cutaneus surae lateralis, на переднемедиальной стороне — v. saphena magna в сопровождении n. saphenus. Поверхностный малоберцовый нерв, п. peroneus superficialis, появляется в подкожной клетчатке на границе средней и нижней третей голени у наружной границы передней поверхности голени.

ФАСЦИЯ голени имеет апоневротическое строение и служит одним из мест начала мышц-разгибателей и малоберцовых мышц. Она прочно сращена с надкостницей передней поверхности tibiae, особенно по ее острому переднему краю, и отдает переднюю и заднюю межмы шечные перегородки к малоберцовой кости: septum intermusculare anterius cruris, прикрепляющуюся к переднему краю, и septum intermusculare posterius cruris, прикрепляющуюся к заднему краю fibulae.

Передняя межмышечная перегородка голени разделяет мышцы переднего и наружного фасциальных лож голени, а задняя — мышцы наружного и заднего лож голени.

В передней области голени выделяются два фасциальных ложа — переднее и наружное, отграниченные от заднего ложа костями голени, межкостной перепонкой и задней межмышечной перегородкой. В переднем ложе лежат медиально передняя большеберцовая мышца, m. tibialis anterior, кнаружи от нее — длинный разгибатель пальцев, m. extensor digitorum longus, а между ними, начиная со средней трети, — длинный разгибатель большого пальца, m. extensor hallucis longus, прикрытый первыми двумя мышцами

В наружном ложе голени находятся длинная и короткая малоберцовые мышцы, mm. peronei longus et brevis, прикрывающие две верхние трети одноименной кости. Между порциями длинной малоберцовой мышцы, начинающимися от наружного мыщелка большеберцовой и от головки малоберцовой костей, образуется canalis musculoperoneus superior, в котором проходит п. peroneus communis и делится на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы, nn. peronei profundus et superficialis на расстоянии 6 — 7 см от верхушки головки малоберцовой кости.

СОСУДИСТО- НЕРВНЫЙ ПУЧОК переднего ложа голени состоит из a. et v. tibiales anteriores и n. peroneus profundus. Артерия, отделившись от подколенной артерии, переходит в переднее ложе через отверстие в membrana interossea, расположенное у внутреннего края fibulae, на 4 — 5 см ниже ее головки.

Сосудисто-нервный пучок в верхней половине голени лежит на membrana interossea и фиксирован к ней соединительнотканными тяжами. Подойти к пучку можно через промежуток между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus. В нижнем отделе голени пучок смещается на большеберцовую кость и лежит в промежутке между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus.

Передняя большеберцовая артерия сопровождается одноименными венами, оплетающими ее своими анастомозами. N. peroneus profundus пронизывает septum intermusculare anterius cruris и, проникнув в переднее ложе, лежит вначале кнаружи от сосудов, а в нижней трети — спереди и кнутри от них.

N. peroneus superficialis, выйдя из щели между порциями длинной малоберцовой мышцы, спускается затем вдоль septum intermusculare anterius cruris в наружном ложе до нижней трети голени, где прободает фасцию и далее идет поверх нее в подкожной клетчатке.

Передняя большеберцовая артерия отдает в подколенной ямке a. recurrens tibialis anterior, образующую анастомозы с ветвями a. genus descendens и a. genus inferior medialis

В нижней трети голени, выше лодыжек, от передней большеберцовой артерии отходят медиальная и латеральная передние лодыжковые артерии, aa. malleolares anteriores medialis et lateralis.

 

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ, REGIO CRURIS POSTERIOR

КОЖА тонкая, легко берется в складку вместе с подкожной клетчаткой. Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируются по линии, проведенной от точки на 2 см кнутри от внутреннего края tibia вверху к середине расстояния между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу.

В подкожной клетчатке задней области голени формируется ствол v. saphena parva, которая, обогнув наружную лодыжку, поднимается кверху; на середине голени она прободает фасцию и, находясь между ее листками (в канале Пирогова), входит в промежуток между двумя головками икроножной мышцы. Здесь она лежит уже под фасцией вместе с п. cutaneus surae medialis. V. saphena parva обычно впадает в подколенную вену. В подкожной клетчатке проходит п. cutaneus surae lateralis, отходящий от общего малоберцового нерва, который, отдав в верхней трети голени переднюю ветвь, спускается вниз. В дистальном отделе голени этот нерв вместе с п. cutaneus surae medialis образует п. suralis, иннервирующий кожу в области наружной лодыжки .

N. saphenus (из бедренного нерва) разветвляется на узком участке кожи задневнутренней поверхности голени. На остальном протяжении задней области голени кожа иннервируется ветвями большеберцового и малоберцового нервов.

ФАСЦИЯ голени на задней поверхности образует два листка: поверхностный и глубокий.

• Первый образует футляр трехглавой мышцы голени.
• Глубокий, более плотный листок отделяет от этой мышцы слой сгибателей, которые находятся в глубоком клетчаточном пространстве заднего фасциального ложа голени.

Это пространство ограничено :

• спереди берцовыми костями и межкостной мембраной,
• сзади — глубоким листком фасции голени.

Мышцы располагаются здесь в следующем порядке:

• m. flexor digitorum longus — медиально,
• m. flexor hallucis longus — латерально,
• a m. tibialis posterior — между ними.

В нижней трети голени сухожилие длинного сгибателя пальцев, смещаясь кзади, ложится поверх сухожилия задней большеберцовой мышцы.

Вследствие этого перекреста сухожилия выше внутренней лодыжки занимают следующее положение: кпереди — сухожилие задней большеберцовой мышцы, за ним — сухожилие длинного сгибателя пальцев и наиболее кзади — длинного сгибателя большого пальца.

В глубоком пространстве заднего ложа голени находится и задний сосудисто-нервный пучок, состоящий из задних больше-берцовых, a. et v. tibiales posteriores, малоберцовых, a. et v. peronea (fibulares), сосудов и большеберцового нерва, п. tibialis

В нижней трети голени по краям от ахиллова сухожилия оба листка фасции разделяют лишь слой рыхлой жировой клетчатки.

В поверхностном отделе заднего фасциального ложа голени находятся две головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца. Между медиальной головкой икроножной мышцы и камбаловидной мышцей проходит узкое сухожилие подошвенной мышцы, m. plantaris. Сухожилия всех трех мышц соединяются в пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

ГОЛЕНОПОДКОЛЕННЫЙ КАНАЛ, CANALIS CRUROPOPLITEUS, ограничен:

• спереди задней большеберцовой мышцей,
• сзади — глубоким листком фасции голени и m. soleus.

Входное отверстие канала ограничено arcus tendineus m. solei сзади и m. popliteus спереди. Выходных отверстий два: верхнее и нижнее.

• Через верхнее отверстие в межкостной мембране передняя большеберцовая артерия проникает в переднее ложе голени.
• Нижнее отверстие образовано спереди задней большеберцовой мышцей, сзади — ахилловым сухожилием. Через нижнее отверстие задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв проходят в медиальный лодыжковый канал.

При обычном делении подколенной артерии на переднюю и заднюю большеберцовые артерии на уровне нижнего края m. popliteus начальный отдел a. tibialis posterior прикрыт верхним краем камбаловидной мышцы, выступающим над сухожильной дугой этой мышцы. Начальный отдел малоберцовой артерии расположен на задней поверхности большеберцовой мышцы, вдоль наружного края большеберцового нерва.

Через нижний мышечно-малоберцовый канал, canalis musculoperoneus inferior, ограниченный сзади длинным сгибателем большого пальца, спереди — задней большеберцовой мышцей и снаружи — малоберцовой костью, малоберцовые артерия и вена идут книзу и кнаружи.

БОЛЬШЕБЕРЦОВЫЙ НЕРВ, n. tibialis, лежит в углу, образованном задней большеберцовой и малоберцовой артериями (рис. 48). По мере смещения задней большеберцовой мышцы и ее сухожилия кпереди от сухожилия m. flexor digitorum longus в нижней трети голени сосудисто-нервный пучок остается лежать на этой последней мышце.

По выходе из-под нижневнутреннего края камбаловидной мышцы сосудисто-нервный пучок располагается кнутри от ахиллова сухожилия и прикрыт здесь лишь поверхностным и глубоким листками фасции голени. Этими же листками прикрыта a. peronea, выходящая из-под нижненаружного края m. flexor hallucis longus и идущая вдоль наружного края ахиллова сухожилия.

На уровне лодыжек или несколько выше от a. peronea отходит соединительная ветвь, г. communicans posterior, которая, располагаясь на надкостнице большеберцовой кости, образует анастомоз с задней большеберцовой артерией. На 6 — 8 см выше верхушки латеральной лодыжки от a. peronea отходит прободающая ветвь, г. perforans, проникающая в переднее ложе голени через отверстие в межкостной мембране.

При отсутствии или недоразвитии тыльной артерии стопы эта ветвь достигает большого калибра и замещает ее.

Наряду с ветвями к малоберцовым мышцам a. peronea отдает латеральные лодыжковые и пяточные ветви, rr. malleolares laterales и rr. cal-canei, которые участвуют в образовании артериальных сетей латеральной лодыжки и пяточной области, rete malleolare laterale и rete calcaneum.

Поперечный разрез голени на уровне верхней трети.

1 — п. saphenus; 2 — v. saphena magna; 3 — m. tibialis posterior; 4 — m. flexor digitorum longus; 5 — vasa tibialia posteriora; 6 — n. tibialis; 7 — tendo m. plantaris; 8 — m. gastrocnemius (caput mediale); 9 — v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis; 10 — nn. cutanei surae laterales; 11 — m. gastrocnemius (caput laterale); 12 — m. soleus; 13 — septum intermusculare posterius; 14 — nn. peronei profundi; 15 — m. peroneus longus; 16 — vasa tibialia anterio-ra; 17 — septum intermusculare anterius; 18 — m. extensor digitorum longus; 19 — m. tibialis anterior.

 

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА, REGIO ARTICULATIONIS TALOCRURALIS

ГРАНИЦЫ: вверху — горизонтальная плоскость, проведенная через основания обеих лодыжек, внизу — плоскость, проведенная на уровне верхушек лодыжек через подошву и тыл стопы.

Передняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis anterior

По краям области выступают медиальная и латеральная лодыжки, а между ними — сухожилия разгибателей, отчетливо заметные при тыльном сгибании (подошвенном разгибании) стопы. Кнутри от латеральной и кнаружи от медиальной лодыжек видны предлодыжковые борозды, которые при наличии выпота в голеностопном суставе превращаются в предлодыжковые валики.

ПРОЕКЦИЯ тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis, и глубокого малоберцового нерва, п. peroneus profundus, определяется по линии, проведенной от середины межлодыжкового расстояния к первому межпальцевому промежутку.

КОЖА тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка развита слабо. На передней поверхности медиальной лодыжки контурируется v. saphena magna, проходящая в толще поверхностной фасции вместе с п. saphenus. Кпереди от латеральной лодыжки в слое поверхностной фасции проходят ветви поверхностного малоберцового нерва, п. peroneus superficialis.

ФАСЦИЯ в области голеностопного сустава утолщена и имеет вид связок: циркулярной — retinaculum mm. extensorum superius и идущей косо от пяточной кости одной порцией к медиальной лодыжке, а другой — к бугристости ладьевидной кости — retinaculum mm. extensorum inferius.

От верхнего удерживателя сухожилий-разгибателей, retinaculum mm. extensorum superius, к большеберцовой кости и сумке голеностопного сустава идут вертикальные перегородки, образующие три костно-фиброзных канала.

Через эти каналы на тыл стопы переходят заключенные в синовиальные влагалища сухожилия:

• медиально — сухожилие m. tibialis anterior, влагалище которого находится на 5—6 см выше лодыжек,

а дистально доходит до уровня таранно-ладьевид-ного сустава;

• латерально — сухожилие m. extensor digitorum longus, синовиальное влагалище которого поднимается выше влагалища длинного разгибателя большого пальца на 1—2 см, а в дистальном направлении расширяется по мере расхождения сухожилий к пальцам;

между ними расположено сухожилие m. extensor hallucis longus, синовиальное влагалище которого находится на 2—3 см выше межлодыжковой линии, а дистально доходит до уровня первого предплюсно-плюсневого сустава.

 

A. dorsalis pedis с одноименными венами и п. peroneus profundus располагаются в костно-фиброзном канале длинного разгибателя большого пальца. Сосудисто-нервный пучок отделен от капсулы голеностопного сустава слоем жировой клетчатки.

Задняя область голеностопного сустава, regio articulationis talocruralis posterior

Контуры области определяются ахилловым сухожилием и желобками по сторонам от него.

КОЖА утолщена, образует поперечные складки, хорошо выраженные при подошвенном сгибании стопы.

ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКа развита слабо. В ней и на фасции находится артериальная пяточная сеть (рис. 51), образованная пяточными ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий, а также ветвями подошвенных артерий.

ФАСЦИЯ двумя пластинками охватывает ахиллово сухожилие, образуя для него футляр. Между сухожилием, прикрепляющимся к пяточному бугру, и задней его поверхностью выше места прикрепления сухожилия находится пяточная синовиальная сумка, bursa tendinis calcanei. После костно-пластической ампутации голени по Пирогову эта сумка нередко травмируется при ходьбе вследствие переноса опоры на заднюю поверхность пяточной кости.

Мышцы и синовиальные влагалища тыла стопы. 1 — m. tibialis anterior; 2 — v. saphena magna, n. saphenus; 3 — m. extensor hallucis longus; 4 — retinaculum mm. extensorum inferius; 5 — a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus; 6 — tendo m. extensoris hallucis brevis; 7 — aa. metatarseae dorsales; 8 — mm. interossei dorsales; 9 — tendines m. extensoris digitorum brevis; 10 — tendines m. extensoris digitorum longi; 11 — m. extensor digitorum brevis; 12 — n. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis); 13 — v. saphena parva; 14 — a. malleolaris anterior lateralis; 15 — retinaculum mm. extensorum superius; 16 — n. peroneus superficialis; 17 — m. extensor digitorum longus.

Поверхностные сосуды и нервы области голеностопного сустава и тыла стопы. 1

1 — m. extensor digitorum longus; 2 — m. extensor hallucis longus; 3 — tendo m. tibialis anterioris; 4 — n. saphenus и v. saphena magna; 5 — rete malleolare mediale; 6 — n. cutaneus dorsalis medialis; 7 — retinaculum mm. extensorum inferius; 8 — v. saphena magna; 9 — a. dorsalis pedis и n. peroneus profundus; 10 — arcus venosus dorsalis pedis; 11 — rr. digitales dorsales (vasorum и nervorum); 12 — vv. metatarseae dorsales; 13 — n. cutaneus dorsalis lateralis (n. suralis); 14 — v. saphena parva; 15 — rete malleolare laterale; 16 — retinaculum mm. extensorum superius; 17 — n. cutaneus dorsalis intermedius; 18 — tendo m. peronei longi; 19 — m. peroneus brevis; 20 — n. peroneus superficialis

 

 

 

 

 

 

ОБЛАСТЬ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ЛОДЫЖКИ, REGIO MALLEOLARIS LATERALIS

Здесь проецируются v. saphena parva и n. suralis по линии, идущей от середины расстояния между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием к бугристости V плюсневой кости.

КОЖА в окружности латеральной лодыжки подвижна, нередко имеется подкожная сумка.

В подкожной клетчатке позади латеральной лодыжки идут v. saphena parva и п. suralis.

ФАСЦИЯ голени здесь подкрепляется двумя связками, идущими от латеральной лодыжки к пяточной кости, верхним и нижним удерживателями сухожилий малоберцовых мышц, retinaculi mm. peroneorum (fibularium) superius et inferius. Под верхним удерживателем сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц проходят в общем синовиальном влагалище, которое поднимается на 4—5 см выше связки. Под нижним удерживателем сухожилия этих мышц находятся в отдельных синовиальных влагалищах, которые разделены малоберцовым блоком пяточной кости, trochlea peronealis (fibularis). Синовиальное влагалище короткой малоберцовой мышцы доходит до ее прикрепления к бугристости V плюсневой кости, а длинной малоберцовой мышцы продолжается до борозды кубовидной кости.

Область медиальной лодыжки, regio malleolaris medialis

КОЖА тонкая, малоподвижная. В подкожной клетчатке находятся идущие в поперечном направлении истоки v. saphena magna, лежащей на передней поверхности медиальной лодыжки; проходят артериальные и нервные лодыжковые ветви.

Задняя большеберцовая артерия проецируется по дугообразной линии, отстоящей кзади от медиальной лодыжки на ширину пальца (2 см).

ФАСЦИЯ и удерживатель сухожилий сгибателей, retinaculum mm. flexorum, образуют медиальную стенку лодыжкового канала, canalis malleolaris medialis, находящегося позади медиальной лодыжки. Латеральную стенку этого канала составляют медиальная лодыжка и пяточная кость. Лодыжковый канал кпереди и книзу переходит через пяточный канал в срединное фас-циальное ложе подошвы, а кверху и кзади — в глубокое пространство заднего ложа голени.

Область медиальной лодыжки.

1 — m. flexor hallucis longus; 2 — tendo calcaneus (Achillis); 3 —• anastomosis vv. saphenae magna et parva; 4 — retinaculum mm. flexorum; 5 — vasa plantaria lateralia и n. plantaris lateralis; 6 — vasa plantaria medialia и n. plantaris medialis; 7 — r. malleolaris medialis; 8 — vagina tendinum m. flexoris digitorum longi; 9 — vagina sunovialis tendinis m. flexoris hallucis longi; 10 — m. abductor hallucis; 11 — a. tarsea medialis; 12 — vagina synovialis tendinis m. tibialis posterioris; 13 — a. malleolaris anterior medialis; 14—v. saphena magna, n. saphenus; 15 — vasa tibialia posteriora, n. tibialis; 16 — tendo m. tibialis posterioris; 17 — m. flexor digitorum longus.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пяточный канал ограничен

• снаружи пяточной костью,
• снутри — мышцей, отводящей большой палец, m. abductor hallucis. Он продолжается в подошвенный канал, представляющий собой проксимальный отдел срединного фасциального ложа подошвы.

Фиброзными отрогами медиальный лодыжковый канал разделен на костно-фиброзные каналы, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия задней большеберцовой мышцы, сгибателей пальцев стопы и влагалище сосудисто-нервного пучка подошвы .

• Спереди проходит сухожилие m. tibialis posterior, вплотную прилежащее к борозде на задней поверхности медиальной лодыжки. Синовиальное влагалище этого сухожилия поднимается наиболее высоко, а дистально доходит до прикрепления сухожилия к бугристости ладьевидной кости.
• Сзади к нему прилежит округлое сухожилие длинного сгибателя пальцев, m. flexor digitorum longus, синовиальное влагалище которого имеет примерно такое же протяжение, как и влагалище m. tibialis posterior.

Третье сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, m. flexor hallucis longus, отделено от длинного сгибателя пальцев опорой таранной кости, sustentaculum tali, пяточной кости и проходит по sulcus tendinis m. flexoris hallucis longi этой опоры. Синовиальное влагалище этого сухожилия тянется от sustentaculum tali до подошвы; оно вплотную прилежит к заднему слабому месту сумки голеностопного сустава и в ряде случаев сообщается с полостью этого сустава. Переходя на подошву, оно перекрещивается (под retinaculum mm. flexorum) с влагалищем m. Flexor digitorum longus таким образом, что на медиальном крае подошвы оно оказывается лежащим кпереди.

A. tibialis posterior проходит в лодыжковом канале в промежутке между сухожилиями сгибателей пальцев и большого пальца. Кзади от сосудов, т. е. ближе к сухожилию длинного сгибателя большого пальца, идет п. tibialis.

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка располагается поверхностно по отношению к трем костно-фиброзным каналам сухожилий мышц. Поэтому здесь удается прощупать пульс на a. tibialis posterior. От задней большеберцовой артерии на различных уровнях отходит пяточная артерия, которая является основным источником кровоснабжения пяточной кости.

Повреждение задней большеберцовой артерии проксимальнее уровня отхождения артерии пяточной кости при костно-пластической ампутации голени по Пирогову может привести к некрозу лоскута пяточной кости, взятого для укрытия костей голени.

В дистальной части области, примерно на уровне верхушки медиальной лодыжки, находится место деления п. tibialis на латеральный и медиальный подошвенные нервы, nn. plantares lateralis et medialis.

Медиальный подошвенный нерв располагается кпереди, а латеральный — кзади от сосудов. Сосуды и нервы прослеживаются в дистальном направлении и кпереди под верхним краем брюшка мышцы, отводящей большой палец стопы, m. abductor hallucis longus. На этом уровне происходит деление задней большеберцовой артерии на медиальную и латеральную подошвенные артерии, aa. plantares medialis et lateralis.

 

• ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO TALOCRURALIS

Сустав образуют суставные поверхности нижних концов обеих берцовых костей. При этом нижняя суставная поверхность большеберцовой кости сочленяется с верхней поверхностью блока таранной кости, а лодыжки берцовых костей охватывают боковые поверхности блока таранной кости — образуется так называемая суставная вилка. Межберцовый синдесмоз, syndesmosis tibiofibularis, подкрепляется передней и задней межберцовыми связками. Таранная кость сочленяется кпереди с ладьевидной костью, книзу — с пяточной костью, образуя таранно-пяточно-ладьевидный сустав, articulatio talocalcaneonavicularis.

СУСТАВНАЯ ЩЕЛЬ голеностопного сустава проецируется спереди по линии, соединяющей основания лодыжек; сзади проекция сустава меняется в зависимости от положения стопы: при подошвенном сгибании суставная щель находится на уровне верхнего края пяточной кости, при тыльном сгибании этот край отходит от проекции суставной щели вниз.

Эластичность движений в голеностопном суставе и его надежность обеспечиваются наряду с межберцовым синдесмозом и сухожилиями прочными связками, окружающими сустав со всех сторон, и в первую очередь коллатеральными связками. Особенно прочна дельтовидная связка, натянутая от медиальной лодыжки веерообразно к ладьевидной, таранной и пяточной костям. Три связки натянуты от латеральной лодыжки: к переднему и заднему краям таранной кости и к пяточной кости.

Непосредственно к капсуле голеностопного сустава прилежат

спереди — сухожилия разгибателей,

сзади — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.

Суставная капсула прикрепляется по краю хрящевых поверхностей костей, образующих сустав. Воспалительный экссудат, скапливающийся в полости голеностопного сустава при артрите, образует предлодыжковые валики, выпячивающиеся через участки передней стенки капсулы по бокам от сухожилий разгибателей.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется из всех трех артерий голени: передней и задней болыиеберцовых и малоберцовой.

Сустав иннервируется снаружи п. suralis, с медиальной стороны — п. saphenus и спереди — п. peroneus profundus.

ПРОКОЛ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА

Пункцию сустава производят у наружной или внутренней лодыжки. Дня прокола латерального отдела сустава вкол иглы производят между наружной лодыжкой и m. extensor digitorum Iongus на 2 см выше верхушки ло­дыжки; пункцию медиального отдела сустава производят в точке, расположен­ной между внутренней лодыжкой (на 1 см выше ее верхушки) и m. extensor hallucis Iongus. Игла проникает между блоком таранной кости и обращенной к нему поверхностью лодыжки.

• СТОПА, PES

 

ГРАНИЦЫ между тылом и подошвой на стопе определяются снаружи линией, проводимой от середины высоты пяточной кости к середине головки V плюсневой кости, снутри — линией, идущей от середины высоты пяточной кости к середине головки I плюсневой кости. Область стопы от пальцев отделяется условной дугообразной линией, обращенной выпуклостью к пальцам и отстоящей от межпальцевых складок проксимально на 2,0—2,5 см.

При нормальном взаимоотношении стопы с костями голени ее средняя линия является продолжением оси голени. При отклонении стопы кнаружи имеется pes valgum, кнутри — pes varum. На наружном крае стопы легко пальпируется бугристость V плюсневой кости, tuberositas ossis metatarsalis V. Тотчас проксимальнее ее пальпируются сухожилие и брюшко мышцы, отводящей мизинец, m. abductor digiti minimi.

Книзу от верхушки латеральной лодыжки находится небольшой выступ — processus lateralis tali, а дистальнее лодыжки видно углубление, принадлежащее пазухе предплюсны, sinus tarsi.

На середине внутреннего края стопы пальпируется tuberositas ossis navicularis, расположенная на 3—4 см дистальнее медиальной лодыжки. До tuberositas ossis navicularis прослеживается сухожилие передней большеберцовой мышцы, а кнаружи от него хорошо заметно, особенно при тыльном сгибании (подошвенном разгибании) большого пальца, сухожилие m. extensor hallucis longus. При тыльном сгибании (подошвенном разгибании) II—V пальцев в дистальном отделе стопы хорошо заметны сухожилия m. extensor digitorum longus, а на уровне лодыжек контурируется мышечное брюшко этой мышцы.

При осмотре подошвенной поверхности стопы можно видеть два продольных и два поперечных свода. Наружный продольный свод образован пяточной, кубовидной и IV—V плюсневыми костями; внутренний продольный (рессорный) свод состоит из таранной, ладьевидной, трех клиновидных и I—III плюсневых костей. Передний поперечный свод образован плюсневыми

костями и укреплен поперечной головкой m. adductor hallucis; задний поперечный свод образован костями предплюсны и укреплен сухожилиями m. tibialis posterior и m. peroneus longus.

 

Область тыла стопы, regio dorsi pedis

 

КОЖА тонкая и подвижная. Рыхлая подкожная клетчатка бедна жировой тканью. В ней легко скапливается отечная жидкость.

В подкожной клетчатке находится тыльная венозная сеть стопы, rete venosum dorsale pedis, которая связана анастомозами с тыльной венозной дугой, arcus venosus dorsalis pedis, собирающей кровь из вен межплюсневых промежутков. Тыльная венозная сеть стопы служит истоком для малой подкожной вены, v. saphena parva, идущей по наружному краю стопы, и для большой подкожной вены, v. saphena magna, которая идет по передней поверхности медиальной лодыжки, что следует иметь в виду при венепункции или венесекции этой вены.

В толще слаборазвитой поверхностной фасции, глубже вен, располагаются нервы:

• медиально — ветви подкожного нерва, п. saphenus (из бедренного нерва), доходящие до середины внутреннего края стопы;
• латерально — ветви п. suralis, иннервирующие кожу наружного края стопы и V пальца.

Между этими нервами проходят 2—3 ветви п. peroneus superficialis: медиальный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis medialis, — к внутренней поверхности дистальной половины стопы и I пальца; промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis intermedius, — к соприкасающимся поверхностям II—III, III— IV пальцев; латеральный тыльный кожный нерв, п. cutaneus dorsalis lateralis, — к последнему межпальцевому промежутку и соответствующим сторонам IV и V пальцев. В клетчатке, выполняющей первый межпальцевый промежуток, проходят к коже соприкасающихся поверхностей I и II пальцев ветви п. peroneus profundus (тыльные пальцевые нервы, латеральный нерв большого пальца стопы и медиальный нерв II пальца).

 

ФАСЦИЯ на тыле стопы является продолжением fascia cruris. Между листками собственной фасции заключены сухожилия длинных разгибателей и передней большеберцовой мышцы. Под фасцией находятся короткие разгибатели пальцев mm. extensores hallucis brevis et digitorum brevis (см. рис. 50), лежащие на плюсневых костях и тыльных межкостных мышцах, покрытых глубоким листком fascia interossea. При наличии третьей малоберцовой мышцы, m. peroneus tertius, ее сухожилие, заключенное в синовиальное влагалище длинного разгибателя пальцев, прикрепляется к основанию V плюсневой кости.

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК тыла стопы — a. et v. dorsales pedis и n. peroneus profundus — лежит в одном слое с короткими разгибателями, между фасциальными футлярами сухожилий длинных разгибателей и fascia interossea.

Не доходя до первого межплюсневого промежутка, a. dorsalis pedis отдает дугообразную артерию, a. arcuata, от которой отходят тыльные плюсневые артерии, aa. metatarseae dorsales, а от них — тыльные пальцевые артерии, aa. digitales dorsales.

Продолжением основного ствола тыльной артерии стопы является первая тыльная плюсневая артерия, a. metatarsea dorsalis, которая идет к первому межпальцевому промежутку. Вторая концевая ветвь тыльной артерии стопы — глубокая подошвенная ветвь, г. plantaris profundus, проникает через мышцы первого межплюсневого промежутка на подошву, где анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, a. plantaris lateralis (от a. tibialis posterior).

N. peroneus profundus, находящийся на голени кнаружи от сосудов, на уровне лодыжек перекрещивает их спереди и на тыле стопы располагается кнутри от артерии; на уровне межлодыжковой линии он отдает двигательную ветвь к коротким разгибателям пальцев, идущую вместе с латеральной предплюсневой артерией, a. tarsea lateralis, отходящей от тыльной артерии стопы на уровне бугристости ладьевидной кости. Конечная ветвь a. tarsea lateralis у наружного края короткого разгибателя анастомозирует с прободающей ветвью малоберцовой артерии, а затем на уровне бугристости V плюсневой кости — с дугообразной артерией, a. arcuata. Последняя отходит от дистальной части тыльной артерии стопы и направляется кнаружи. От нее отходят тонкие тыльные плюсневые артерии, aa. metatarseae dorsales, распадающиеся на тыльные артерии пальцев, aa. digitales dorsales,

снабжающие кровью соответствующие стороны пальцев.

Предплюсневые медиальные артерии, aa. tarseae mediales, идут под сухожилием длинного разгибателя большого пальца к внутреннему краю стопы.

 

 

ОБЛАСТЬ ПОДОШВЫ, REGIO PLANTAE

 

 

Подошвенный апоневроз. Поверхностные сосуды и нервы подошвенной поверхности стопы и пальцев.

1 — rete calcaneum; 2 — г. calcaneus a. peroneae; 3 — rr. cutanei a. plantaris lateralis; 4 — sulcus plantaris lateralis; 5 — aponeurosis plantaris; 6 — vasa metatarsalia и nn. digitales plantares communes; 7 — vasa digitalia propria и n. digitalis plantaris proprius; 8 — fasciculi transversi aponeurosis plantaris; 9 — r. superficialis a. plantaris medialis; 10 — fasciculi longitudinales aponeurosis plantaris; 11 —r. cutaneus a. plantaris medialis; 12 — sulcus plantaris medialis; 13 — r. calcaneus a. tibialis posterioris.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Для проекции медиального и латерального сосудисто-нервных пучков, межмышечных перегородок и соответствующих им подошвенных борозд служат условные линии. Для проекции латеральной борозды проводят линию от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки лодыжек) к четвертому межпальцевому промежутку. Медиальная борозда проецируется по линии, проведенной от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.

КОЖА подошвы малоподвижна, утолщена, особенно на пяточном бугре и головках плюсневых костей, прочно связана с подошвенным апоневрозом соединительнотканными перегородками. Плотная, разделенная на ячейки подкожная клетчатка распределена по подошве неравномерно: над пяточной костью и над плю-снефаланговыми суставами слой ее достигает 1,0—1,5 см. Между пучками дистального отдела подошвенного апоневроза подкожная клетчатка сообщается со срединным фасциальным ложем подошвы. Через эти щели, называемые комиссуральными отверстиями, в подкожную клетчатку выходят общие пальцевые сосуды и нервы, aa. et nn. digitales plantares communes. На уровне проксимальной трети плюсневых костей через апоневроз в подкожную клетчатку выходят в медиальной борозде кожные ветви медиальных подошвенных сосудов и нерва, а в латеральной борозде — кожные ветви латеральных подошвенных сосудов и нерва.

СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ подошвы в среднем отделе подошвы представлена подошвенным апоневрозом. Он особенно плотный в области предплюсны, где от него начинается часть волокон короткого сгибателя пальцев. В области плюсны апоневроз расщепляется на 4—5 ножек, прикрывающих сухожилия сгибателей пальцев. В дистальном отделе эти ножки связаны между собой поперечными пучками, fasciculi transversi, ограничивающими комиссуральные отверстия. Комиссуральные отверстия заполнены подкожной жировой клетчаткой, здесь расположены червеобразные мышцы и выходят сосуды и нервы пальцев.

От краев средней части апоневроза соответственно подошвенным бороздам отходят внутренняя и наружная фасциальные межмышеч ные перегородки, разделяющие подапоневроти-ческое пространство подошвы на три фасциальных ложа: медиальное (ложе мышц большого пальца), срединное и латеральное (ложе мышц V пальца). Внутренняя межмышечная перегородка прикрепляется к пяточной, ладьевидной, медиальной клиновидной и I плюсневой костям; наружная фиксируется к влагалищу сухожилия m. peroneus longus и к V плюсневой кости. Медиальное и латеральное ложа ограничены истонченными боковыми отделами подошвенного апоневроза.

В СРЕДИННОМ ФАСЦИАЛЬНОМ ЛОЖЕ ПОДОШВЫ, непосредственно под подошвенным апоневрозом, расположен короткий сгибатель пальцев, начинающийся от пяточной кости и апоневроза; на уровне основных фаланг его сухожилия пронизывают сухожилия длинного сгибателя пальцев, прикрепляющиеся к основаниям вторых фаланm. Сухожилие длинного сгибателя еще до деления его на 4 ножки служит местом прикрепления квадратной мышцы подошвы, m. quadratus plantae (добавочный сгибатель), которая начинается от медиального и латерального краев суставных поверхностей пяточной кости. От каждой из четырех ножек сухожилия длинного сгибателя пальцев начинаются червеобразные мышцы, mm. lumbricales, идущие на тыл пальцев — к дорсальному апоневрозу основных фаланг II — V пальцев. На подошвенной межкостной фасции находятся две головки мышцы, приводящей большой палец, m. adductor hallucis; косая ее головка начинается от оснований II—IV плюсневых костей, от латеральной клиновидной кости, а также от подошвенного связочного аппарата предплюсны. Кзади от этой головки находится сухожилие длинной малоберцовой мышцы, tendo m. peronei longi, заключенное между слоями lig. plantare longum (последняя идет от пяточной кости). Поперечная головка мышцы, приводящей большой палец, начинается от суставных сумок III—IV и V плюснефаланговых суставов.

Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется к медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости.

В срединном ложе находятся поверхностное и глубокое клетчаточные пространства подошвы:

• первое — между коротким и длинным сгибателями пальцев,
• второе — между длинным сгибателем и мышцей, приводящей большой палец.

Срединное ложе подошвы сообщается с подфасциальным пространством тыла стопы посредством анастомоза между:

• тыльной и латеральной подошвенной артериями, через щель между косой и поперечной головками мышцы, приводящей большой палец, и межкостными мышцами первого межплюсневого промежутка;
• с клетчаткой межпальцевых промежутков и тыльной поверхностью пальцев — по ходу червеобразных мышц;
• с подкожной клетчаткой подошвы — по ходу подошвенных плюсневых и подошвен ных пальцевых сосудов, идущих через комиссуральные отверстия;
• с медиальным ложем подошвы — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, прободающего внутреннюю межмышечную перегородку;
• с латеральным ложем подошвы — по ходу сухожилия сгибателя мизинца, латеральных подошвенных сосудов, прободающих наружную межмышечную перегородку;
• с глубоким пространством заднего ложа голени — по ходу сухожилия длинного сгибателя большого пальца, а также сосудисто-нервного пучка, идущих через лодыжковый канал.

 

МЕДИАЛЬНОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ ПОДОШВЫ содержит на уровне предплюсны мышцу, отводящую большой палец, m. abductor hallucis, на уровне плюсны — короткий сгибатель большого пальца, m. flexor hallucis brevis, и сухожилие длинного его сгибателя, tendo m. flexoris hallucis longi. Проксимальная часть медиального ложа подошвы выделяется под названием пяточного канала, представляющего собой промежуток между пяточной костью (латерально) и мышцей, отводящей большой палец (медиально). Длина его 3—4 см. Фиброзной перегородкой канал делится на передний и задний отделы. В переднем отделе проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев, в заднем отделе — квадратная мышца подошвы и лежащий в расщеплении ее фасции латеральный сосудисто-нервный пучок. Медиальный сосудисто-нервный пучок находится во внутренней межмышечной фасциальной перегородке подошвы.

ЛАТЕРАЛЬНОЕ ФАСЦИАЛЬНОЕ ЛОЖЕ подошвы отделено от срединного фасциальной перегородкой и заполнено мышцами мизинца стопы, причем мышца, отводящая мизинец стопы, m. abductor digiti minimi, образует наружный край стопы, а короткий сгибатель этого пальца, m. flexor digiti minimi brevis, прикрывает мышцу, противопоставляющую его, m. opponens digiti minimi.

СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ. Задняя большеберцовая артерия делится на медиальную и латеральную подошвенные в борозде на внутренней стороне пяточной кости. Сосуды прикрывают п. tibialis, который делится на подошвенные ветви дистальнее или проксимальнее бифуркации артерии.

МЕДИАЛЬНЫЕ ПОДОШВЕННЫЕ СОСУДЫ И НЕРВ, a. et v. и п. plantares mediates, проходят в стыке фасций срединного и медиального фасциальных лож (медиальный фасциальный узел подошвы) и отдают ветви к мышцам обоих лож, а также поверхностные и глубокие ветви. Поверхностная ветвь артерии разветвляется на внутренней стороне I пальца и внутреннем крае подошвы, глубокая ветвь отдает ветви к мышцам I пальца и анастомозирует с первой подошвенной плюсневой артерией, а. metatarsea plantaris I (из латеральной подошвенной), затем переходит в' общие пальцевые артерии, aa. digitales plantares communes, идет ко II, III пальцам и наружной стороне I пальца.

ЛАТЕРАЛЬНАЯ ПОДОШВЕННАЯ АРТЕРИЯ, a. plantaris lateralis, более крупная, чем медиальная, идет дугообразно между сухожилиями короткого сгибателя пальцев и m. quadratus plantae в расщеплении глубокой фасции подошвы вместе с одноименными венами и нервами. В области плюсны этот пучок расположен в латеральном фасциальном узле подошвы, образованном стыком прилежащих фасций.

На уровне основания плюсневых костей латеральная подошвенная артерия переходит в подошвенную дугу, arcus plantae, расположенную в толще межкостной подошвенной фасции.

В первом межкостном промежутке она анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a. dorsalis pedis. На всем протяжении латеральной подошвенной артерии одноименный нерв лежит кнаружи от сосудов и пересекает артериальную подошвенную дугу, находясь поверх ее.

От артериальной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии, aa. metatarseae plantares; отдав мышечные ветви, дистально продолжаются в общие пальцевые артерии, аа. digitales plantares communes. Последние делятся на собственные пальцевые артерии, aa. digitales plantares propriae (собственная пальцевая артерия к наружному краю мизинца отходит непосредственно от a. plantaris lateralis).

• Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris medialis, иннервирует мышцы I пальца, короткий сгибатель пальцев, две медиальные червеобразные мышцы и отдает nn. digitales plantares propriae к коже I, II, III и внутренней стороне IV пальцев.
• Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris lateralis, иннервирует мышцы V пальца, m. adductor hallucis, m. quadratus plantae, две латеральные червеобразные и все межкостные мышцы. Он отдает nn. digitales plantares propriae к коже V и наружной стороны IV пальцев.

Распределение ветвей медиального и латерального подошвенных нервов соответствует ходу срединного и локтевого нервов на кисти

 

Фасциальные ложа подошвы и их взаимоотношения. 1, 10 — m. flexor digitorum brevis; 2 — septum intermusculare plantare laterale (наружное фасциальное ложе вскрыто); 3 — m. abductor digiti minimi; 4 — vasa plantaria lateralia и n. plantaris lateralis; 5 — срединное фасциальное ложе; б — m. flexor digiti minimi brevis; 7 — mm. interossei; 8 — arcus plantaris; aa. metatarseae plantares; 9 — tendines m. flexoris digitorum longi и m. quadratus plantae; 11 — tendo m. flexoris hallucis longi; 12 — m. adductor hallucis (caput obliquum); 13 — внутреннее фасциальное ложе; 14 — m. flexor hallucis brevis; 15 — r. superficialis a. plantaris medialis и n. digitalis plantaris communis; 16 — m. abductor hallucis; 17 — tendo m. peronei longi; 18 — vasa plantaria medialia и n. plantaris medialis; 19 — septum intermusculare plantare mediale; 20 — a. calcanea и rete calcaneum.

• ПАЛЬЦЫ СТОПЫ, DIGITI PEDIS

 

Пальцы отграничены от стопы межпальцевыми кожными складками, которые соответствуют серединам проксимальных фаланг.

На подошве граница пальцев проходит по дугообразной подошвенно-пальцевой складке (см. ранее границы стопы), соответствующей дистальной трети этих фаланг. Линии межфаланговых суставов проецируются на 3—4 мм дистальнее головок проксимальных фаланг и на 2— 3 мм дистальнее головок средних фаланг.

КОЖА НА ТЫЛЬНОЙ поверхности пальцев тонкая, подвижная, имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка развита слабо. Кожные складки располагаются над межфаланговыми суставами. В подкожной клетчатке проходят ближе к середине боковой поверхности тыльные пальцевые сосуды и нервы. В этом же слое у основания ногтей находятся выраженные анастомозы между тыльными пальцевыми артериями.

ФАСЦИЯ на тыле пальцев истончена, плотно сращена с сухожилиями.

Сухожилие короткого разгибателя большого пальца прикрыто сухожилием длинного разгибателя, прикрепляющимся к основанию дистальной фаланги. Сухожилия длинного разгибателя II—V пальцев прикрепляются своими боковыми частями к основаниям дистальных фаланг, средними частями — к основаниям средних фаланг. На уровне проксимальных фаланг сухожилия фиксируются циркулярными и крестообразными связками, вплетающимися здесь в собственную фасцию. Сухожилия короткого разгибателя II—V пальцев без ясных границ переходят в тыльные апоневрозы этих пальцев.

КОЖА ПОДОШВЕННОЙ поверхности пальцев утолщена, подкожная клетчатка хорошо развита, образует подушечки, пронизана соединительными волокнами, разделяющими ее на ячейки. Клетчатки меньше в области подошвенно-пальцевой складки; в этом слое на боковых сторонах пальцев проходят собственные подошвенные пальцевые сосуды, анастомозирующие между собой, и нервы.

Сухожилия проходят в костно-фиброзных каналах, образованных связками и фалангами. Синовиальные влагалища этих сухожилий начинаются на уровне плюснефаланговых суставов, заканчиваются у основания дистальных фаланг, где сухожилия прикрепляются одной общей пластинкой.

СУСТАВЫ СТОПЫ, ARTICULATIONES PEDIS

ПОДТАРАННЫЙ СУСТАВ, ARTICULATIO SUB-TALARIS, образуют таранная и пяточная кости.

ПОПЕРЕЧНЫЙ СУСТАВ ПРЕДПЛЮСНЫ, ARTICULATIO TARSI TRANSVERSA (сустав Шопара).

В нем из практических соображений объединены два не сообщающихся друг с другом сочленения: таранно-ладьевидное и пяточно-кубо-видное.

Линия этого сустава проецируется на расстоянии 2,5—3,0 см дистальнее медиальной лодыжки и на 4,0—4,5 см дистальнее латеральной лодыжки.

Ладьевидная кость соединяется с кубовидной, пяточной и таранной костями соответствующими связками, укрепляющими таранно-ладьевидный сустав.

Капсула его укрепляется также сухожилиями передней и задней большеберцовых мышц. В промежутке между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев на суставной капсуле лежит тыльный сосудисто-нервный пучок стопы.

Снаружи капсула сустава граничит с пяточно-кубовидным суставом и пазухой предплюсны, sinus tarsi, которая представляет собой канал, ограниченный пяточной и таранной костями, в котором проходит lig talocalcaneum interosseum.

Капсула пяточно-кубовидного сустава укрепляется мощной связкой, соединяющей пяточную кость с кубовидной и ладьевидной, — раздвоенной связкой, lig. bifurcatum.

Эта связка является ключом сустава Шопара и прикрывает часть его капсулы. Снаружи капсула наряду со связками укреплена коротким разгибателем пальцев и сухожилием m. abductor digiti minimi. Со стороны подошвы этот сустав укреплен подошвенной пяточно-кубовидной, длинной подошвенной, lig. plantare longum, связками, а наряду с ними m. quadratus plantae.

КЛИНОВИДНО - КУБОВИДНО - ЛАДЬЕВИДНЫЙ СУСТАВ, articulationes cuneonavicu-laris et cuneocuboideum, образован сочленением клиновидных костей между собой и с выпуклой поверхностью ладьевидной кости; латеральная клиновидная и ладьевидная кости снаружи сочленяются с кубовидной.

Кроме связок, соединяющих кости, образующие эти суставы, капсула укрепляется:

• снутри сухожилием передней большеберцовой мышцы,
• дорсально — сухожилиями длинных разгибателей и мышечными брюшками короткого разгибателя пальцев.
• С подошвенной стороны эти суставы укрепляются задней большеберцовой мышцей, прикрепляющейся сухожильными пучками к ладьевидной, трем клиновидным, кубовидной костям и к основаниям трех плюсневых костей.

Веерообразно идущие пучки задней большеберцовой мышцы пересекают сухожилие m. peroneus longus, которое по выходе из своей борозды на кубовидной кости прикрепляется двумя пучками к основаниям I и II плюсневых костей и к медиальной клиновидной кости, укрепляя также со стороны подошвы и капсулу сустава Лисфранка.

ПРЕДПЛЮСНЕ-ПЛЮСНЕВЫЕ СУСТАВЫ articulationes tarsometatarseae, в топографической анатомии объединяются в сустав Лисфранка. Он образуется сочленением трех клиновидных костей с I—III плюсневыми костями и сочленением кубовидной кости с IV—V плюсневыми костями.

Суставная щель проецируется по линии, проходящей кзади от tuberositas ossis me-tatarsalis V к точке, находящейся на 2,0—2,5 см дистальнее бугристости ладьевидной кости, причем II плюсневая кость входит своим основанием в промежуток между клиновидными костями. Ключ сустава Лисфранка, lig. cuneome-tatarseum interosseum mediale, идет от медиальной клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости. Только после рассечения этой связки сустав широко открывается.

ПЛЮСНЕФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ, articu lationes metatarsophalangeae, образованы головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг пальцев. Суставная щель их проецируется по линии, проходящей на тыле на 2,0—2,5 см проксимальнее подошвенно-пальце-вой складки. Эти суставы, как и сустав Лисфранка, с тыла прикрыты сухожилиями разгибателей пальцев, а со стороны подошвы — кост-но-фиброзными каналами сухожилий сгибателей пальцев и caput transversum m. adductoris hallucis. Капсулы этих суставов укрепляются боковыми, межголовчатыми и другими связками, а также сухожилиями мышц. Первый плю-снефаланговый сустав снутри укрепляется сухожилием m. abductor hallucis. С фасетками на нижней стороне головки I плюсневой кости сочленяются внутренняя и наружная сесамо-видные кости.