ОПЕРАЦИИ НА ФЛЕГМОНАХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПАНАРИЦИЯХ.
Операции при гнойных заболеваниях кисти и пальцев
В основу классификации этих заболеваний положен анатомический принцип.
На пальцах различают:
1) кожный, или субэпидермальный, панариций; 2) ногтевой панариций: а) паронихий, б) подногтевой панариций; 3) лимфатический панариций; 4) подкожный панариций; 5) гнойный тендовагинит средних пальцев; 6) гнойный тендовагинит I и V пальцев, лучевой и локтевой тендобуренты; 7) костный панариций; 8) суставной панариций; 9) пандактилит — поражение всех мягких тканей и костной ткани пальцев.
На кисти встречаются следующие гнойно-воспалительные заболевания:
1) кожный абсцесс (намин, мозольный абсцесс); 2) надапоневротическая флегмона ладони; 3) межпальцевая флегмона; 4) подапоневротическая флегмона ладони: а) флегмона срединного ложа (срединного клетчаточного пространства), б) флегмона наружного ложа (возвышения I пальца), в) флегмона внутреннего ложа (возвышения мизинца); 5) подкожная флегмона тыла кисти; 6) подапоневротическая флегмона тыла кисти.
Операция при подкожном панариции.
Панариций на ладонной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги вскрывают разрезом в форме клюшки, причем глубокая часть разреза соответствует очагу некроза и служит для отделения кожи от кости и удаления некротизированной подкожной клетчатки. Ручку «клюшки» продлевают на основание дистальной фаланги; эта часть разреза позволяет широко отсепаровать кожный лоскут в области очага некроза. Некротический очаг подкожной клетчатки иссекают, нарушая соединительнотканные тяжи между кожей и костью, что предупреждает переход воспаления на надкостницу. В зависимости от состояния окружающих тканей рана после иссечения очага некроза может быть ушита или дренирована резиновой полоской. На ладонной поверхности средней и основной (проксимальной) фаланг подкожный панариций вскрывают одним или двумя боковыми разрезами, через которые удаляют очаг нагноения. Через эти разрезы проводят сквозной дренаж из резиновой полоски. По Фишману подкожный панариций может быть вскрыт крестообразным разрезом.
Операции на тыльной поверхности дистальной (ногтевой) фаланги.
При паронихии рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и оставляют под ним резиновую полоску — дренаж.
При околоногтевом панариции удаляют острым скальпелем слой за слоем кожу в виде стружки до тех пор, пока не будет вскрыт гнойник, расположенный у бокового края ногтя.
Подногтевой панариций, осложняющий паронихии вследствие распространения гнойника под ноготь, вскрывают иссечением проксимального отдела ногтевой пластинки соответственно скоплению гноя под ней. Дистальную часть ногтевой пластинки сохраняют, чтобы защитить чувствительное ногтевое ложе. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник.
Операция при тендовагинитах средних пальцев по Иоффе.
Небольшие разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях средней и основной фаланг кпереди от пальпируемых костных фаланг. Раскрыв крючками кожные разрезы, вскрывают костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища, ориентируясь на блестящие сухожилия. Эти разрезы не должны заходить на кожные ладонные межфаланговые складки и соответствующие им круговые связки костно-фиброзных каналов, при повреждении которых из раны вывихиваются сухожилия сгибателей пальцев с последующим их высыханием и утратой функции. Проксимальные слепые завороты синовиальных влагалищ вскрывают разрезом над их проекцией в области головок пястных костей, а при распространении воспалительного процесса на жировую клетчатку, заполняющую комиссуральные отверстия, — двумя параллельными разрезами проксимальнее межпальцевых складок, над возвышениями в дистальной части ладони, которые соответствуют этим отверстиям. В каждом из разрезов оставляют резиновую полоску, которая будет поддерживать рану раскрытой до тех пор, пока гнойное отделяемое не приобретет серозный характер.
Кисть и палец укладывают на шину в полусогнутом положении. Чтобы избежать повреждения брыжейки сухожилий, ведущего к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми полосками. Сквозные дренажи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску резины из разреза в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей, но при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя. Оттоку гноя через разрез по Клаппу, наносимые на передней поверхности пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия.
Операция при гнойном тендовагините I пальца.
Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными кожными складками; разведя края разрезов крючками, находят и вскрывают с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия этой мышцы в дистальной половине thenar, не заходя в запретную зону Канавела (проксимальная треть линии thenar). Растянув края разреза крючками, находят и вскрывают синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца и дистальную часть лучевой синовиальной сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасций в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии, которую отводят кнутри. Затем, раздвинув сухожилия лучевого сгибателя запястья и плечелучевой мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и, оттянув его кнутри и кпереди от квадратного пронатора, имеющего поперечное направление волокон, проникают в глубокое пространство Пирогова.
Локтевой доступ в пространство Пирогова предплечья осуществляют по корнцангу, проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении; раздвинув края кожного разреза, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию в промежутке между локтевой костью и локтевым сгибателем запястья. Последний вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком смещают крючком: обнажается глубокий сгибатель пальцев, который также оттягивают крючком и заводят под него (ориентируясь по поперечным волокнам квадратного пронатора) дренаж в пространство Пирогова.
Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца.
Два параллельных разреза производят посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный разрез вдоль наружного края hypothenar, не заходя в проксимальную треть этой линии, где локтевая артерия и локтевой нерв делятся на поверхностные и глубокие ветви. Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова. Вскрытие пространства Пирогова при тендобурситах лучевой и локтевой сумок производят, как правило, при тендовагинитах I и V пальцев, так как почти в 100 % случаев синовиальные влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются с лучевой и локтевой синовиальными сумками, выходящими из запястного канала в пространство Пирогова предплечья.
Операции при флегмонах кисти
Мозольные намины. Внутрикожные гнойники часто приводят к развитию флегмон межпальцевых промежутков, которые легко распространяются через комиссуральные отверстия под ладонный апоневроз, а затем через запястный канал в пространство Пирогова предплечья. По ходу червеобразных мышц эти флегмоны распространяются на тыл кисти. При распознавании тыльных флегмон следует иметь в виду, что при гнойниках ладони на тыле кисти образуется коллатеральный отек, который можно принять за гнойник. Нагноившиеся мозоли принято иссекать.
Межпальцевые флегмоны вскрывают, производя послойное рассечение межпальцевой складки с ладонной и тыльной сторон. Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции длиной 4 — 5 см производят параллельно и кнаружи от проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Этого недостаточно для дренирования клетчаточной щели между мышцей, приводящей большой палец, и первой тыльной межкостной мышцей. Последнюю щель вскрывают по первой межпальцевой складке разрезом от I ко II пальцу. В оба разреза заводят резиновые полоски; кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении с резко отведенным I пальцем.
Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца. В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки, разрушая их тупым путем. Резиновые полоски в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую или подсухожильную щель срединного ложа через оба разреза. Кисть и пальцы фиксируют на шине в полусогнутом положении. Дренирование флегмон срединного ложа ладони через боковые разрезы с разрушением межмышечных перегородок обеспечивает полный отток гноя, но сопровождается инфицированием наружного и внутреннего лож ладони. При флегмонах срединного фасциального ложа ладони нередко наблюдается переход воспалительного процесса из него в наружное ложе. Поэтому дренирование срединного ложа со стороны наружного через наружную межмышечную перегородку в этих случаях обоснованно. Инфицирование внутреннего, изолированного, ложа не опасно. Тем не менее при флегмонах срединного ложа ладони применяют и срединный доступ.
Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони срединным доступом. Продольный разрез кожи и сращенной с ней подкожной клетчатки производят между проекциями III и IV пястных костей, а затем по желобоватому зонду осторожно вскрывают ладонный апоневроз несколько в стороне от кожного разреза. При этом следует помнить, что непосредственно под ладонным апоневрозом расположены поверхностная артериальная ладонная дуга и ветви срединного нерва, лежащие на сухожилиях сгибателей пальцев. В глубокое подсухожильное пространство срединного фасциального ложа ладони проникают между сухожилиями сгибателей III и II пальцев. В рану вводят резиновую полоску. Кисть и пальцы иммобилизуют на шине в полусогнутом положении. Преимуществом срединного доступа является то, что при этом доступе наружное и внутреннее ложа не инфицируются. В формирующийся на ладони рубец могут вовлекаться сухожилия сгибателей с образованием контрактур пальцев, что является недостатком срединного доступа.
Вскрытие флегмон тыла кисти
На тыльной стороне кисти чаще встречаются фурункулы, которые лечат так же, как и фурункулы другой локализации. При распознавании подкожной флегмоны тыла кисти ее вскрывают разрезом через центр флюктуации. Подапоневротические флегмоны тыла кисти имеют характерную форму — они ограничены по проекции II и V пястных костей.
Вскрытие подапоневротической флегмоны тыла кисти. Послойные разрезы кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и тыльного апоневроза производят над II и V пястными костями. В оба разреза заводят резиновые полоски. Кисть иммобилизуют в полуразогнутом положении. При гнойных затеках по ходу червеобразных мышц или при распространении флегмоны ложа thenar на тыльную поверхность кисти производят разрезы на лучевой стороне основной фаланги и на тыльной поверхности первого межпальцевого промежутка.
Флегмоны предплечья и плеча
Флегмоны предплечья локализуются в различных слоях переднего и заднего фасциальных лож предплечья. В связи с операциями при тендовагинитах I и V пальцев описано вскрытие глубокого пространства Пирогова предплечья. Тендобурсит локтевой синовиальной сумки может осложниться развитием флегмоны под поверхностным слоем мышц и собственной фасцией или между поверхностным и глубоким слоями мышц. Глубокая флегмона предплечья спереди может распространиться через отверстия в межкостной перепонке на тыльную поверхность предплечья, где она, будучи прикрытой мышцами заднего ложа, остается некоторое время нераспознанной.
В зависимости от локализации флегмоны предплечья вскрывают различными разрезами: в одних случаях после рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции достаточно вскрыть по желобоватому зонду собственную фасцию, в других — необходимо проникнуть в межмышечные промежутки по ходу лучевой артерии (лучевой доступ), локтевого сосудисто-нервного пучка (локтевой доступ) или срединного нерва, а иногда не только вскрыть промежутки между слоями мышц, но и подойти к межкостной мембране.
Локтевой доступ. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут на 2 см выше шиловидного отростка локтевой кости в проксимальном направлении на- 10 — 12 см. В нижнем углу разреза берут под крючок тыльную ветвь локтевого нерва. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию вдоль края локтевой кости, а в верхней части от кости отсекают локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу вместе с глубоким сгибателем пальцев и локтевым сосудисто-нервным пучком оттягивают крючком, причем широко открывают клетчаточное пространство, которое является продолжением пространства Пирогова и ограничено сзади костями предплечья и межкостной перепонкой, а спереди — длинным сгибателем большого пальца и глубоким сгибателем пальцев. В ране оставляют резиновую полоску.
Лучевой доступ. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости в проксимальном направлении на 10 — 12 см. Поверхностную ветвь лучевого нерва с подкожной веной оттягивают кзади, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, сухожилие плечелучевой мышцы оттягивают кпереди, волокна ее отсекают от лучевой кости — обнажается длинный сгибатель большого пальца. Кпереди от этой мышцы проходят в промежуток между глубоким и поверхностным сгибателями пальцев, а кзади — в пространство Пирогова предплечья. К флегмоне в верхней трети предплечья подходят, отслоив от лучевой кости длинный сгибатель большого пальца.
Тыльный разрез. Продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут кнаружи от заднего края локтевой кости; затем по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между разгибателем пальцев и разгибателем мизинца. Из этого разреза дренаж (резиновая полоска) может быть проведен в промежуток между поверхностным и глубоким слоями мышц или под глубокие мышцы тыльного фасциального ложа предплечья.
Вскрытие флегмоны переднего фасциального ложа плеча. Два продольных разреза кожи и подкожной клетчатки длиной 10— 12 см производят вдоль наружного и внутреннего краев двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию, причем на внутренней стороне оттягивают тупым крючком медиальный кожный нерв предплечья и вену, заключенные в один фасциальный канал. По желобоватому зонду вскрывают глубокий листок фасции и влагалище сосудисто-нервного пучка при наличии гноя под этими образованиями. В разрезы вводят резиновые полоски.
Вскрытие флегмоны заднего ложа плеча. Разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10— 12 см производят вдоль наружного и внутреннего краев трехглавой мышцы плеча. Следует помнить, что на границе нижней трети наружного края этой мышцы через собственную фасцию на поверхность выходят кожные ветви лучевого нерва. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и тупым путем проникают в промежуток между трехглавой мышцей и плечевой костью, оставляя здесь резиновые полоски.
Вскрытие флегмоны подмышечной впадины. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят кзади от проекции подмышечной артерии, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и тупым путем проникают в жировую клетчатку, выполняющую подмышечную впадину. При распространении гнойника к вершине подмышечной впадины разрезом, параллельным ключице (по Войно-Ясенецкому), рассекают большую и малую грудные мышцы и их фасции, причем после рассечения большой грудной мышцы обнажается fascia clavipectoralis, которую разрезают по желобоватому зонду.
При распространении затека в подлопаточную ямку вскрытие его производят разрезом, окаймляющим угол лопатки: рассекают трапециевидную, ромбовидную и переднюю зубчатую мышцы, далее тупым путем входят в промежуток между грудной стенкой и передней поверхностью лопатки с подлопаточной мышцей. Во всех разрезах оставляют дренажи. Гнойник из подмышечной впадины может распространиться в клетчаточное пространство под большой грудной мышцей — субпекторальное пространство. Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойных панарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекции по лимфатическим путям по ходу v. cephalica, проходящей через это пространство к месту впадения в подключичную вену. Субпекторальные флегмоны вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы и проходят кпереди от lig. suspensorium axillae.
Операции при флегмонах стопы
Вскрытие подапоневротических флегмон подошвы по Войно-Ясенецкому.
Продольные разрезы кожи и подкожной клетчатки по проекциям внутренней и наружной межмышечных перегородок по Делорму производят следующим образом. На уровне заднего края внутренней лодыжки и на три поперечных пальца кпереди от заднего края пятки проводят поперечную линию подошвы. От середины этой линии к третьему межпальцевому промежутку проецируется наружная межмышечная перегородка. Разделив медиальную половину поперечной линии подошвы пополам и соединив эту точку с первым межпальцевым промежутком, получают проекцию внутренней межмышечной перегородки. Разрезы мягких тканей подошвы в средней трети этих линий не повреждают подошвенный апоневроз и начинающийся от него короткий сгибатель пальцев (рис. 172). Собственную фасцию рассекают по желобоватому зонду, причем при медиальном разрезе необходимо крючком оттянуть медиальный подошвенный нерв. Через соответствующие межмышечные перегородки проходят тупо. Дренажи могут быть подведены в промежуток между коротким сгибателем пальцев и сухожилиями длинных сгибателей пальцев с прикрепляющимися на них червеобразными мышцами и квадратной мышцей подошвы, а также в промежуток между последними и мышцей, приводящей большой палец стопы, состоящей из косой и поперечной головок. Между последними по ходу глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы гнойник может распространиться на тыл стопы. При доступе через наружное и внутреннее ложа подошвы и соответствующие межмышечные перегородки медиальный и латеральный подошвенные сосудисто-нервные пучки не повреждаются.
Вскрытие подапоневротической тыльной флегмоны стопы. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят над проекцией I и V плюсневых костей, к которым прикрепляется тыльная собственная фасция стопы. Эту фасцию рассекают по желобоватому зонду, подфасциальное пространство дренируют, заведя резиновые полоски через оба разреза.
Операции при флегмонах голени и бедра
Вскрытие глубокой флегмоны заднего фасциального ложа голени. Продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностного листка собственной фасции в верхней трети голени производят на 2 — 3 см кзади от внутреннего края большеберцовой кости. Большую подкожную вену отодвигают крючком. Оттягивают медиальную головку икроножной мышцы и отсекают от большеберцовой кости камбаловидную мышцу. Накладывают контрапертуру в нижней трети голени; после разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностного листка собственной фасции по желобоватому зонду вскрывают глубокий листок фасции голени, непосредственно под которым лежат задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв. В верхний и нижний разрезы вводят резиновые полоски.
Вскрытие флегмоны переднего фасциального ложа голени. Вскрытие производят из доступов к передним большеберцовым сосудам (см. выше).
Подфасциальные флегмоны бедра. Эти флегмоны могут развиваться в клетчатке сосудистого ложа, в переднем, заднем или медиальном фасциальном ложах бедра. Чаще гнойно-воспалительные процессы распространяются по паравазальной клетчатке. Для вскрытия флегмон сосудистого влагалища бедра производят разрезы вдоль внутреннего края портняжной мышцы в верхней, средней или нижней трети бедра. После разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции в верхней трети по желобоватому зонду рассекают поверхностный листок широкой фасции, образующий здесь переднюю стенку влагалища сосудов. В средней трети вскрывают футляр портняжной мышцы, задняя стенка которого составляет переднюю границу сосудистого влагалища. В нижней трети бедра после вскрытия футляра портняжной мышцы ее оттягивают и по желобоватому зонду рассекают lamina vastoadductoria, сращенную с передней стенкой сосудистого влагалища.
Вскрытие флегмон переднего ложа бедра. Послойный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль наружного края прямой головки четырехглавой мышцы бедра; затем по желобоватому зонду разрезают широкую фасцию над промежутком между прямой и латеральной широкой головками четырехглавой мышцы бедра. При параоссальных флегмонах бедра, пройдя через промежуток между указанными мышцами, разделяют волокна промежуточной широкой мышцы бедра.
Вскрытие флегмон медиального ложа приводящих мышц. Продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции в верхней трети производят на 2 — 3 см кнутри от проекционной линии бедренной артерии. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над внутренним краем длинной приводящей мышцы бедра, подходят под эту мышцу тупым путем, оставляют дренаж в промежутке между приводящими мышцами.
Вскрытие флегмон заднего фасциального ложа бедра. Продольные разрезы в верхней и нижней третях бедра производят вдоль наружного края длинной головки двуглавой мышцы бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию. Далее к гнойнику подходят тупым путем, оставляют в ранах дренажи.
Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по линии от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела. После рассечения собственной фасции расслаивают большую ягодичную мышцу. При необходимости наносят контрапертуру у нижней границы гнойного затека на задней поверхности бедра или на наружной поверхности большого вертела. Разрез через толщу большой ягодичной мышцы может быть послойно зашит до дренажа; в контрапертурах оставляют дренажи.
ПЕРЕСАДКА СУХОЖИЛИЙ ПРИ НЕПОПРАВИМЫХ ПАРАЛИЧАХ ЛУЧЕВОГО НЕРВА
Техника операции. По передней поверхности предплечья в проекции локтевой кости проводят продольный разрез кожи длиной 12—14 см. Сухожилие m. Flexor carpi ulnaris выделяют на протяжении 10—12 см и отсекают его у места прикрепления к гороховидной кости.
Второй продольный разрез по лучевому краю передней поверхности предплечья делают длиной 12—14 см, обнажают сухожилие m.flexor carpi radialis и пересекают его на уровне лучезапястного сустава. Третий разрез проводят по задней поверхности предплечья; начиная от лучезапястного сустава, его ведут на 14 см кверху. На середине этого разреза тупым инструментом (обычно изогнутым зажимом Микулича или корнцангом) проделывают подкожные каналы к ранам передней поверхности (с локтевой и лучевой стороны). Края обоих сухожилий прошивают шелковыми длинными лигатурами, при помощи которых протягивают сухожилия лучевого и локтевого сгибателей кисти в рану на задней поверхности предплечья. Продольным разрезом рассекают тыльную фасцию предплечья и выделяют сухожилия m. extensor pollicis longus и m. adductor pollicis longus. к которым подшивают подведенный конец сухожилия лучевого сгибателя. Обнажают сухожилие m. extensor digitorum и к нему подшивают подведенный конец сухожилия локтевого сгибателя. На последнем этапе операции пересекают сухожилие короткого лучевого разгибателя кисти и дистальный конец его проводят трансоссально через метафиз лучевой кости. Рану зашивают послойно. Кисть фиксируют ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания до 30° и небольшим локтевым отведением.
ПЕРЕСАДКА СУХОЖИЛИЯ М. TIBIALIS POSTERIOR НА НАРУЖНЫЙ КРАЙ СТОПЫ ПО Т. С. ЗАЦЕПИНУ
Показания. Отвисающая паралитическая стопа (pes equinovarus).
Суть операции сводится к следующему: а) Z-образное удлинение ахиллова сухожилия но Байеру; б) перемещение сухожилия задней большеберцовой мышцы на латеральный край стоны. Для этого производят несколько разрезов.
Техника операции. Первый разрез (дугообразный) делают в области прикрепления задней большеберцовой мышцы. Долотом отделеляют место прикрепления сухожилия последней с небольшим кусочком 1 плюсневой кости. Выше внутренней лодыжки по заднему краю большеберцовой кости производят второй разрез и через него пересеченное сухожилие корнцангом протягивают кверху. Свободный конец сухожилия, выведенный в верхнюю рану прошивают шелковой нитью, концы которой захватывают корнцангом и осторожно проводят корнцанг с нитями позади большеберцовой кисти через межкостную перепонку. Над наружной лодыжкой делают небольшой разрез кожи и через него извлекают в рану нити и конец сухожилия. После этого производят разрез кожи по латеральной поверхности стопы и обнажают бугристость V плюсневой кости, на которой острым долотом делают бороздку для имплантации перемещенного сухожилия. Корнцангом или длинным пинцетом захватывают конец сухожилия m. tibialis posterior и проволят его в подкожном туннеле в рану в области V плюсневой кости. Прежде чем подшить сухожилие, стопе придают положение разгибания (тыльное сгибание), затем укладывают конец сухожилия с костной пластинкой в бороздку на V плюсневой кости и прикрепляют его несколькими шелковыми швами к надкостнице. Накладывают швы на рану. Иммобилизацию стопы производят гипсовой повязкой под прямым углом в течение 5—6 недель.
ПЕРЕСАДКА СУХОЖИЛИЯ М. TIBIALIS ANTERIOR НА НАРУЖНЫЙ КРАЙ СТОПЫ ПО БИЗАЛЬСКОМУ—МАЙЕРУ
Показания. Отвисающая паралитическая стопа.
Техника операции. Разрез кожи начинают на 4 см выше линии, проходящей через лодыжки. Отсюда разрез ведут по ходу сухожилия m. tibialis anterior до медиальной поверхности стопы. Вскрывают влагалище сухожилия и пересекают последнее у места прикрепления его к медиальной клиновидной кости и головке I плюсневой. Затем сухожилие m. tibialis anterior перемещают в ложе разгибателей пальцев. Для этого зонд с ушком проводят в верхний отдел влагалища разгибателей пальцев и продвигают его книзу по ходу m. peroneus tertius. После того как зонд вышел под кожу, соответственно этому месту делают небольшой разрез кверху и кнаружи от бугристости V плюсневой кости. Конец сухожилия прошивают шелковой нитью, которую при помощи зонда с ушком выводят в рану. Стопе придают положение тыльного сгибания. Потягиванием нити перемешают отрезок сухожилия и закрепляют его к периосту в области бугристости V плюсневой косги. Накладывают послойные швы на рану и гипсовую повязку на 6 недель.
ПЕРЕСАДКА СУХОЖИЛИЙ ПРИ ПАРАЛИЧЕ М. QUADRICEPS FEMORIS
Для усиления парализованной четырехглавой мышцы перемешают сухожилия m sartorius, m biceps femoris, m. gracilis, m. tensor fasciae latae, m. semitendinosus. Сущность операции заключается в подшивании сухожилий одной или двух из этих мышц к сухожилию парализованной мышцы, а лучше — к надколеннику или к tuberositas tibiae. Обычно подшивают m. sartorius или m. gracilis с внутренней стороны, m. biceps femoris или m. tensor fasciae latae — снаружи.
Техника операции. Двумя продольными разрезами — по медиальной и заднелатеральной поверхностям области коленного сустава — обнажают дистальные отделы портняжной (или нежной) мышцы и двуглавой мышцы бедра и отсекают сухожилия их у места прикрепления. При пересечении сухожилия m. biceps femoris следует отвести в сторону т. peroneus communis.
Затем делают срединный разрез по передней поверхности бедра над patella, обнажают сухожилие m. quadriceps и проводят к нему в подкожных туннелях концы отсеченных ранее сухожилий. Последние прикрепляют шелковыми швами к сухожилию четырехглавой мышцы бедра выше надколенника (сухожилие m. quadriceps не пересекают!).
РАЗДЕЛЬНАЯ ПЕРЕСАДКА ГОЛОВОК МЫШЦ
В последние годы, помимо пересадки всего сухожилия, как было описано выше, было предложено производить изолированную пересадку мышечно-сухожильных комплексов (с сохранением кровоснабжения и иннервации). Примером такого вида пластики может служить раздельная пересадка длинной головки двуглавой мышцы бедра на надколенник при параличе четырехглавой мышцы бедра (М В. Акатов) и раздельная пересадка головок трехглавой мышцы голени на тыл стопы при pes equinus paralyticus (И. А. Мовшович).
Техника раздельной пересадки головок трехглавой мышцы голени но Мовшовичу. Общее обезболивание. Положение больного на животе. По задней поверхности голени проводят срединный разрез от уровня головки малоберцовой кости к наружному краю ахиллова сухожилия с переходом на тыльно-наружную поверхность стоны до места прикрепления короткой малоберцовой мышцы. Обнажают во всю ширину икроножную мышцу и сухожилия малоберцовых мышц. Тупым путем с помощью лопатки Буяльского отделяют m. gastrocnemius от m. soleus. Соответственно этому скальпелем разделяют во фронтальной плоскости ахиллово сухожилие и отделенный слой отсекают от пяточного бугра. Икроножную мышцу с сухожилием разделяют на медиальную и латеральную половину. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы переводят кпереди от наружной лодыжки, укорачивают и подшивают к нему наиболее дистально сухожилие латеральной головки икроножной мышцы до наружного края стопы, его фиксируют непосредственно к кости и перемещения сухожилия короткой малоберцовой мышцы в этом случае не требуется. Стопу предварительно устанавливают под прямым углом к голени. В случае необходимости для исправления конской стопы производят Z-образное удлинение сухожилия m. soleus.
Разрезом кожи длиной 7—8 см по передней поверхности нижней трети голени и тыла стопы обнажают сухожилие передней большеберцовой мышцы. Через подкожный канал с внутренней стороны голени в эту рану проводят сухожилие медиальной головки икроножной мышцы. Головку укладывают в направлении, соответствующем новой функции мышцы и подшивают как можно дистальнее к сухожилию передней большеберцовой мышцы, а лучше непосредственно (если имеется возможность) к 1 клиновидной кости. Гипсовую повязку накладывают на 5 недель, затем заменяют лонгетой. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, электростимуляцию головок икроножной мышцы.
ДОСТУПЫ К СОСУДАМ И НЕРВАМ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Обнажение подкрыльцового нерва (N. AXILLARIS)
Изолированные повреждения или ущемления подкрыльцового нерва наблюдаются иногда при переломах в области хирургической шейки плеча, где n. axillaris прилегает непосредственно к кости.
К подкрыльцовому нерву предложены различные доступы в зависимости от уровня его повреждения. К центральному отрезку нерва подходят со стороны подмышечной впадины, где он располагается позади главного сосудисто- нервного пучка на m. subscapularis: к периферическому отрезку нерва избирают оперативный доступ по заднему краю дельтовидной мышцы.
Разрез кожи при заднем доступе начинают от середины spina scapulae и продолжают по заднему краю дельтовидной мышцы до места прикрепления ее к плечу. Рассекают фасцию и тупым путем проникают в межмышечный промежуток между дельтовидной мышцей и наружным краем длинной головки трехглавой мышцы плеча. Край дельтовидной мышцы оттягивают крючками кпереди, другим крючком оттягивают кзади головку трехглавой мышцы. Марлевым шариком очищают от клетчатки межмышечный промежуток и обнаруживают периферический отдел нерва, выходяший из подкрыльцовой ямки через foramen quadrilaterun.
Обнажение плечевого сплетения и подключичной артерии в подключичной области
Положение больного на спине, рука отведена на приставной столик. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции с m. platysma делают по проекционной линии, проведенной от середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы при повернутой в противоположную сторону голове через середину ключицы в sulcus deltoideopectoralis. По желобоватому зонду рассекают фасции шеи, между двумя лигатурами пересекают лопаточно-подъязычную мышцу, после чего обнажается верхний край подключичной вены, которую защищают тупым крючком. Ключицу освобождают от надкостницы распатором по всей окружности, по сторонам от линии распила наносят дрелью два отверстия для будущего костного шва; проволочной пилой, заведенной под ключицу, перепиливают ее. Однозубыми острыми крючками концы распиленной ключицы разводят в стороны; у задней поверхности ключицы обнажают и по желобоватому зонду разрезают подключичную мышцу, заключенную в плотный апоневротический футляр.
После этого концы ключицы еще больше разводят и по желобоватому зонду рассекают ключичногрудную фасцию; между двумя лигатурами пересекают v. cephalica: обнажаютс. пучки плечевого сплетения, а книзу и поверхностнее их — подключичная артерия; расположенную еще ниже и поверхностнее подключичную вену отводят тупым крючком. После вмешательства на нервах или сосудах накладывают шов на концы ключицы, рану послойно зашивают.
При выделении стволов плечевого сплетения или подключичной артерии слева следует помнить о возможности ранения грудного лимфатического протока. Выделяя подключичную артерию, необходимо сохранить отходящие от нее ветви: надлопаточная артерия, пересекающая операционное поле позади ключицы, является основной коллатералью, обеспечивающей кровоток по лопаточному артериальному анастомотическому кругу. При выделении из рубцов стволов плечевого сплетения необходимо бережное обращение с его короткими ветвями: при ранении передних грудных нервов развиваются паралич и атрофия большой и малой грудных мышц.
Оперативный доступ по Джанелидзе
Больного укладывают на спину. Руку отводят в сторону и сильно оттягивают кверху, чтобы поднять ключицу. Разрез кожи начинают на 1—2 см кнаружи от грудино-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди нее) до клювовидного отростка лопатки. Отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus del toideopectoralis на протяжении 5—6 см. Рассекают кожу, фасцию и частично большую грудную мышцу. На передней поверхности ключицы разрезают надкостницу и выделяют распатором небольшой участок кости, который пересекают с помощью пилы Джильи. Концы пересеченной ключицы разводят острыми крючками. При наличии аневризмы или большой гематомы лучше произвести резекцию участка ключицы. Закончив этот этап операции, рассекают задний листок надкостницы и подключичную мышцу. Тупыми крючками разводят края раны и в глубине находят сначала крупную подключичную вену, расположенную впереди m. scalenus anterior. Оттянув кнутри переднюю лестничную мышцу с проходящими здесь n phrenicus, обнаруживают в spatium interscalemrai подключичную артерию, латеральнее которой проходят первичные стволы плечевого сплетения.
Для выделения дистального отдела подключичной артерии при переходе ее в подмышечную рассекают fascia clavipectoralis через нижнюю часть разреза, обнажают медиальный край малой грудной мышцы, пересекают ее и таким образом подходят к сосудисто-нервному пучку.
После окончания операции на сосуде сшивают концы подключичной мышцы и надкостницы. Отрезки ключицы сопоставляют и закрепляют проволочным швом или cпицей из нержавеющей стали.
Оперативный доступ по Петровскому
Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза длиной 10—14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза. Ключицу либо перепиливают пилой Джильи по середине ее, либо резeцируют ноднадкостнично ее грудинный отдел. Рассекают скальпелем надкостницу на задней поверхности ключицы и подключичную мышцу. Далее выделяют артерию приведенным выше способом.
Перевязку подключичной артерии надо стремиться по возможности производить дистальнее отхождения truncus thyreocervicalis, являющегося основным путем коллатерального кровообращения верхней конечности. При доступах к подключичной артерии слева следует помнить о возможности повреждения ductus thoracicus, впадающего в венозный угол.
Коллатеральное кровообращение при перевязке подключичной артерии развивается через анастомозы между a. transversa coli и a. suprascapularis (a. transversa scapulae — BNA) с аа. circumflexa humeri posterior et anterior, a. circumflexa scapulae, а также через анастомозы между a. thoracica interna и a. thoracica lateralis.
Обнажение подмышечной артерии, срединного, локтевого, лучевого и подмышечного нервов в подмышечной впадине
Положение больного на спине с отведенной и ротированной кнаружи рукой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают вдоль внутреннего края клювовидноплечевой мышцы, на 1 см кнаружи от проекционной линии, проведенной через границу между передней и средней третями ширины подмышечной впадины. Фасциальный футляр клювовидно-плечевой мышцы вскрывают по желобоватому зонду: через заднюю стенку этого футляра просвечивают срединный нерв и сосуды. По желобоватому зонду вскрывают фасцию, прикрывающую срединный нерв и влагалище сосудисто-нервного пучка, в котором кнутри от срединного нерва находят подмышечную артерию, кнутри от артерии — локтевой и медиальные кожные нервы плеча и предплечья, а еще медиальнее — подмышечную вену (145). Для обнажения лучевого нерва все компоненты пучка приподнимают и позади подмышечной артерии, непосредственно на сухожилии широчайшей мышцы спины, находят ствол лучевого нерва. С целью обнажения подмышечного нерва доходят до верхнего края этого же сухожилия; здесь подмышечный нерв вместе с задней артерией, огибающей плечевую кость, проходит через четырехстороннее отверстие в поддельтовидное пространство. 1
Обнажение подмышечного нерва в поддельтовидном пространстве
Положение больного на животе или на здоровом боку. При заднем доступе к подмышечному нерву разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят от середины лопаточной ости к месту прикрепления дельтовидной мышцы на плече, затем собственную фасцию дельтовидной мышцы рассекают по желобоватому зонду и оттягивают эту мышцу кпереди(146). После того как длинную головку трехглавой мышцы плеча оттянут кзади, обнажается подмышечный нерв, расположенный на хирургической шейке плечевой кости. Нерв осматривают по направлению к четырехстороннему отверстию и на шейке плечевой кости.
Обнажение лучевого нерва в заднем ложе плеча
Положение больного на животе, рука отведена на приставной столик. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции в средней трети задней поверхности плеча длиной 12— 14 см делают по проекционной линии, проведенной от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижней трети наружной борозды двуглавой мышцы плеча.(147) По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию и разделяют в верхней части разреза длинную и наружную головки трехглавой мышцы плеча, а в нижней части идут в промежуток между плечевой и плечелучевой мышцами. После разведения краев раны обнажаются расположенные на кости лучевой нерв и сопровождающие его глубокие сосуды плеча, прикрытые клетчаткой.
Обнажение плечевой артерии, срединного и локтевого нервов в переднем ложе плеча
(148).Положение больного на спине, рука отведена и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6—8 см делают на 2 см кнаружи от проекционной линии, проведенной от центра подмышечной впадины к середине расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. По желобоватому зонду рассекают фасцию вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча, которую вместе с v. basilica и медиальным кожным нервом предплечья оттягивают кзади: обнажается просвечивающий через глубокий листок фасции сосудисто-нервный пучок — плечевые сосуды и срединный нерв, т. е. доступ к сосудисто-нервному пучку осуществляется через фасциальный футляр двуглавой мышцы. Глубокий листок фасции и стенку влагалища сосудисто-нервного пучка также вскрывают по желобоватому зонду, плечевую артерию освобождают из-под срединного нерва; изредка она лежит поверх этого нерва. При перевязке плечевой артерии дистальнее места отхождения от нее глубокой артерии плеча коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы этой артерии, а также верхней коллатеральной локтевой артерии с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий. Срединный нерв выделяют из клетчатки и осторожно отделяют от плечевой артерии, находящейся в средней трети плеча кнутри и под нервом. Локтевой нерв обнажают путем рассечения внутренней межмышечной перегородки плеча, к которой подходят, оттянув срединный нерв и плечевые сосуды кнаружи. Локтевой нерв вместе с верхней коллатеральной локтевой артерией находится на внутренней поверхности медиальной головки трехглавой мышцы плеча в его заднем фасциальном ложе.
Обнажение плечевой артерии и срединного нерва в локтевой ямке
Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят в локтевой ямке по средней линии, соединяющей точку на 2 см выше внутреннего надмыщелка с наружным краем предплечья; v. mediana basilica пересекают между двумя лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. По желобоватому зонду вскрывают aponeurosis m. bicipitis brachii (фасция Пирогова): через общее фасциальное влагалище просвечивают плечевые сосуды и кнутри от них — срединный нерв. Внутренний край сухожилия двуглавой мышцы плеча выше aponeurosis bicipitalis является ориентиром для нахождения плечевой артерии. При перевязке плечевой артерии в локтевой ямке кровоснабжение предплечья и кисти полностью восстанавливается за счет анастомозов, образующих артериальную сеть локтевого сустава, и прямых анастомозов ветвей плечевой артерии с ветвями лучевой и локтевой артерий. При выделении срединного нерва в локтевой ямке следует помнить, что большинство его ветвей здесь направляется кнутри.
Обнажение лучевого нерва в локтевой ямке
Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см производят от наружного желобка локтевой области в лучевую борозду; v. mediana cephalica пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду рассекают фасцию над промежутком между плечелучевой и плечевой мышцами; тупо входят в этот промежуток и на капсуле локтевого сустава обнажают ствол лучевого нерва, разделяющийся здесь на глубокую и поверхностную ветви. Поверхностная ветвь продолжается в промежуток между плечелучевой мышцей и круглым пронатором (в лучевую борозду предплечья). Глубокая ветвь идет вокруг шейки лучевой кости на тыл предплечья; ее обнажают, рассекая по желобоватому зонду m. supinator, огибающую верхнюю треть лучевой кости.
Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в средней трети предплечья
Положение больного и руки то же, что и при предыдущих операциях. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 5 — 7 см делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. По желобоватому зонду вскрывают на 1 см кнаружи от проекционной линии футляр поверхностного сгибателя пальцев и эту мышцу отводят кнаружи. Позади поверхностного сгибателя пальцев обнажают локтевую артерию, а кнутри от нее — локтевой нерв.
Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в нижней трети предплечья
Положение больного то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят на 1 см кнаружи от упомянутой ранее проекционной линии. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию в промежутке между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти.Под наружным краем последней мышцы обнаруживают артерию, а кнутри от нее — локтевой нерв.
Обнажение локтевой артерии и локтевого нерва в области запястья
Положение больного на спине, рука отведена и супинирована. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают на 4 см выше и на 0,5 см кнаружи от гороховидной кости и продолжают на кисти по линии, отделяющей возвышение большого пальца. По желобоватому зонду, введенному в запястно-локтевой канал, вскрывают влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка в области запястья. Локтевую артерию обнажают кнаружи, а одноименный нерв — кнутри.
Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья
Положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают по проекционной линии, проведенной от внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы плеча или от середины локтевой ямки к точке на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка). По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию вдоль внутреннего края плечелучевой мышцы, которую отодвигают кнаружи; обнажают лучевую артерию с венами, заключенную в фасциальное влагалище. Поверхностная ветвь лучевого нерва находится кнаружи от сосудов, под плечелучевой мышцей.
Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья. Обнажение поверхностной артериальной ладонной дуги
Положение больного то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 8 см производят по проекционной линии. Отодвинув поверхностные вены и нервы, вскрывают по желобоватому зонду собственную фасцию в промежутке между сухожилием плечелучевой мышцы снаружи и лучевым сгибателем кисти с внутренней стороны. В жировой клетчатке тотчас под собственной фасцией предплечья выделяют лучевую артерию. При обнажении поверхностной артериальной ладонной дуги положение больного и руки то же. Разрез кожи, подкожной клетчатки занимает среднюю треть линии, соединяющей гороховидную кость с наружным концом ладонно-пальцевой складки указательного пальца. По желобоватому зонду вскрывают ладонный апоневроз и в жировой клетчатке, расположенной под ним, на сухожилиях мышц выделяют поверхностную ладонную артериальную дугу.
Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье
Обнажение этих нервов в средней и нижней третях предплечья производят из одного доступа через разрез по локтевой борозде, образованной медиально локтевым сгибателем кисти, а снаружи — поверхностным сгибателем пальцев. Вскрыв над бороздой собственную фасцию, под наружным краем локтевого сгибателя пальцев обнажают локтевой нерв. Затем, оттянув поверхностный сгибатель пальцев кпереди и кнаружи, обнаруживают срединный нерв, заключенный в фасциальный футляр этой мышцы.
Следует помнить, что в верхней трети предплечья срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора, а ниже залегает между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В нижней трети предплечья не следует делать разрез строго по проекционной линии, а нужно отступить в медиальную или латеральную сторону. В противном случае образуются фиброзные рубцы непосредственно над нервом или даже спаянные с ним, что создает новую патологию наряду с теми тяжелыми последствиями, к которым приводит ранение самого нерва.
ДОСТУПЫ К АРТЕРИЯМ И НЕРВАМ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Обнажение наружной подвздошной артерии
Наружная подвздошная артерия проецируется по линии, проведенной от пупка к середине паховой связки. Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Внебрюшинный доступ по Пирогову. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 12— 15 см производят на 2 см выше паховой связки и параллельно ей (рис. 152), не доходя 3 — 4 см до лобкового бугорка; поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота; нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота оттягивают кверху, причем нередко в наружной части доступа их приходится пересекать; обнажают поперечную фасцию. По зонду вскрывают поперечную фасцию, оттягивают переходную складку брюшины кверху вместе с семенным канатиком. Если нижние надчревные сосуды мешают доступу, их пересекают между двумя лигатурами. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы выделяют наружную подвздошную артерию, заключенную с одноименной веной в общее фасциальное влагалище. Иглу Дешана подводят под наружную подвздошную артерию со стороны одноименной вены проксимальнее нижней надчревной и окружающей подвздошную кость артерий.
Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой
Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены (рис. 153). Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажают, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кнаружи и по желобоватому зонду рассекают фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренного нерва на 2 — 3 см ниже паховой связки разделяется на многочисленные ветви. Обнажение бедренной артерии и п. saphenus в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 9 см производят по проекционной линии на 4 — 5 см ниже паховой связки. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка, через который просвечивают бедренные сосуды и п. saphenus. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, п. saphenus отделяют от передней стенки артерии и берут на резиновую полоску. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.
Обнажение бедренной артерии и n. saphenus в приводящем (гунтеровом) канале.
Положение больного на спине, конечность ротирована кнаружи и согнута в тазобедренном и коленном суставах. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 — 10 см производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы на высоте 6 — 8 см от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду вскрывают футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнутри; обнажают сухожилие большой приводящей мышцы и lamina vastoadductoria, перекидывающуюся с него на m. vastus medialis. По желобоватому зонду, введенному через переднее (верхнее) отверстие приводящего канала, вскрывают lamina vastoadductoria; обнажают бедренную артерию и расположенный поверх нее п. saphenus, который берут на резиновую полоску. Глубже бедренной артерии лежит одноименная вена.
Обнажение верхней ягодичной артерии в ягодичной области
Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети линии, соединяющей остистый отросток V поясничного позвонка с верхушкой большого вертела бедренной кости. Обнажают верхний край большой ягодичной мыщцы. Вдоль этого края по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию. Большую ягодичную мышцу отводят книзу, обнажают внутренний край средней ягодичной мышцы, который оттягивают кнаружи и кверху так, что становятся видны костный край надгрушевидного отверстия и лежащее на нем венозное сплетение, прикрывающее верхнюю ягодичную артерию и ее ветви. Оттянув малую ягодичную мышцу, на крыле подвздошной кости обнаруживают глубокую ветвь верхней ягодичной артерии, которую рассекают между двумя лигатурами. За проксимальную лигатуру на глубокой ветви в рану выводят ствол верхней ягодичной артерии, чему способствует потягивание за фасцию средней ягодичной мышцы, участвующей в образовании влагалища верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка.
К стволу верхней ягодичной артерии подходят со стороны костного края надгрушевидного отверстия, пальпируя пальцем и прослеживая этот ствол в полости малого таза вокруг большой седалищной вырезки. Подтянутую из надгрушевидного отверстия верхнюю ягодичную артерию перевязывают двумя лигатурами, подведенными под нее по пальцу.
Обнажение седалищного нерва, ягодичных и внутренней половой (срамной) артерий в ягодичной области
Положение больного на животе или на здоровом боку. Операция по Гаген-Торну—Радзиевскому. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке: обнажают широкую фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, а затем ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю половую (срамную) артерию находят на ости седалищной кости кнаружи от срамного нерва. В верхнем отделе, в промежутке между грушевидной и средней ягодичной мышцами, обнаруживают верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок; к стволу верхней ягодичной артерии лучше подойти со стороны костного края надгрушевидного отверстия (см. предыдущую операцию). В нижнем отделе области, в промежутке между грушевидной и нижней близнецовой мышцами, обнаруживают половой (срамной) и нижний ягодичный сосудисто-нервные пучки. Только перевязкой верхней ягодичной артерии в ягодичной области может быть надежно остановлено кровотечение из поврежденной артерии. Перевязка внутренней подвздошной артерии в половине случаев не обеспечивает остановки кровотечения из поврежденных ягодичных артерий.
Обнажение внутренней подвздошной артерии
Положение больного на спине, таз слегка приподнят. Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции начинают от конца XII ребра и ведут его к наружному краю прямой мышцы живота по линии, обращенной выпуклостью к передней верхней подвздошной ости. Поверхностные надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду рассекают наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота; обнажают поперечную фасцию, рассекают ее по желобоватому зонду, после чего марлевым тупфером оттесняют брюшину с фиксированным к ней мочеточником кнутри и кверху. Доходят до внутреннего края поясничной мышцы, на котором обнаруживают бифуркацию общей подвздошной артерии. Внутреннюю подвздошную артерию выделяют между наружной и внутренней подвздошными венами.
Обнажение запирательного нерва
Положение больного на спине с согнутой в тазобедренном и коленном суставах и ротированной кнаружи конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой связки до середины длинной приводящей мышцы бедра; наружные половые (срамные) сосуды рассекают между двумя лигатурами. По желобоватому зонду вскрывают в поперечном направлении фасциальный футляр гребешковой мышцы, обнажают промежуток между ней и длинной приводящей мышцей бедра. Через этот промежуток подходят к лонной кости, от которой поднадкостнично отделяют и отводят гребешковую мышцу; через фасциальный футляр наружной запирательной мышцы просвечивает запирательный сосудисто-нервный пучок. Влагалище запирательного нерва расположено кнаружи от одноименных сосудов; нерв обнажают у выхода его из запирательного канала.
Обнажение седалищного нерва на бедре
Положение больного на животе. Операция по Гаген-Торну-Радзиевскому. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции делают в средней трети проекционной линии, проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. По желобоватому зонду вскрывают широкую фасцию и крючками разводят длинную головку двуглавой мышцы бедра (кнаружи) и полусухожильную мышцу (кнутри); обнажают жировую клетчатку вокруг седалищного нерва, лежащего на большой приводящей мышце бедра. После введения 2 % раствора новокаина рассекают фасциальный футляр седалищного нерва, образованный фасцией полуперепончатой мышцы, и выделяют седалищный нерв из окружающей его жировой клетчатки. При обнажении седалищного нерва следует оберегать задний подкожный нерв бедра, лежащий в одной проекции с седалищным нервом.
Обнажение общего малоберцового нерва
Положение больного на здоровом боку, конечность слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят вдоль внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепляющегося к головке малоберцовой кости; затем разрез продолжают вниз и вперед с переходом на наружную поверхность голени. Таким образом, разрез огибает сзади головку малоберцовой кости. Осторожно по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и непосредственно под ней обнаруживают общий малоберцовый нерв, лежащий на шейке малоберцовой кости. Раздвигая промежуток между порциями длинной малоберцовой мышцы, доходят тупым путем до деления ствола этого нерва на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы. Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва Доступ по срединной линии подколенной ямки. Положение больного на животе, конечность слегка согнута в коленном суставе. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10— 12 см, через собственную фасцию просвечивает v. saphena parva. По желобоватому зонду, несколько отступив от срединной линии наружу, рассекают собственную фасцию и по проекции обнажают большеберцовый нерв. Глубже и кнутри от нерва находят подколенную вену, под которой располагается одноименная артерия, отделенная от капсулы коленного сустава слоем жировой клетчатки. Подколенную артерию перевязывают между отходящими от нее верхними и нижними артериями коленного сустава. Коллатеральное кровообращение голени восстанавливается по анастомотической сети коленного сустава. При обнажении большеберцового нерва необходимо сохранить его ветви к икроножной мышце и кожную его ветвь. При перевязке подколенной артерии опасно повреждение ее суставных ветвей. Эти ветви меньше повреждаются при подходе к артерии через жоберову ямку. Доступ через жоберову ямку. Положение больного на спине, конечность отведена и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см производят вдоль сухожилия большой приводящей мышцы бедра кверху от внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду рассекают широкую фасцию над промежутком между мышцами: большой приводящей спереди и полусухожильной, полуперепончатой и тонкой (нежной) мышцами сзади. Раздвинув указанные мышцы крючками, в жировой клетчатке подколенной ямки выделяют подколенную артерию, расположенную ближе к бедренной кости и капсуле коленного сустава, не встречаясь при этом с одноименной веной и большеберцовым нервом, которые лежат кнаружи от артерии.
Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва
Доступ в верхней трети голени. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посередине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку. Под глубокий листок собственной фасции, по ходу большеберцового нерва, лежащего кнаружи от задних большеберцовых сосудов, вводят 2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клетчатки.
Доступ в средней трети голени.
Положение больного на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и. поверхностной фасции ведут по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. Большую подкожную вену отводят в сторону и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; освобожденный край икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходимо вскрывать по желобоватому зонду, причем через глубокий листок собственной фасции просвечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи большеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю большеберцовую артерию с одноименными венами, а кнаружи от нерва — малоберцовые сосуды.
Доступ в нижней трети голени. Положение больного то же, что и при предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4 — 5 см производят по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодвигают в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют большеберцовую артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи).
Доступ позади медиальной лодыжки. Положение больного то же, что и при предыдущих операциях. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над сосудисто-нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди).
Обнажение передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва
Доступ в верхней половине голени. Положение больного на спине, конечность ротирована кнутри. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7 — 8 см ведут по проекционной линии, проведенной от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжками внизу. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мышцами до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов (рис. 159). Доступ в нижней половине голени. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6 — 7 см ведут по проекционной линии. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца, мышцы разводят в стороны. На большеберцовой кости обнаруживают глубокий малоберцовый нерв, пересекающий спереди передние большеберцовые сосуды.
Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва
Положение больного на спине. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции занимает среднюю треть проекционной линии, проведенной на тыле стопы от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку. Обнажают ветви венозной сети тыла стопы, которые перевязывают между двумя лигатурами; ветви кожных нервов тыла стопы раздвигают в стороны. На 1 см кнаружи от сухожилия длинного разгибателя большого пальца по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию и обнажают край короткого разгибателя большого пальца. Футляр этой мышцы рассекают и вдоль ее внутреннего края обнаруживают латерально тыльную артерию стопы с одноименными венами, а медиально — глубокий малоберцовый нерв.
Обнажение глубоко малоберцового нерва (N. PERONEUS PROFUNDUS)
Разрез кожи проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают собственную фасцию, а также частично мышцу и проникают в промежуток между m. tibialis anterior и т. extensor digitorum longus, где и находят ствол нерва.
ИМПЛАНТАЦИЯ ЗДОРОВОГО НЕРВА В ПОВРЕЖДЕННЫЙ
Сущность этой операции сводится к сшиванию центрального отрезка здорового нерва с поврежденным в расчете на то, что наступит невротизация поврежденного нерва в результате прорастания в периферический его отрезок осевых цилиндров из центрального отрезка здорового нерва. Имплантация нерва показана при наличии больших дефектов крупных нервных стволов, когда невозможно осуществить наложение шва нерва.
Основным недостатком имплантации нерва начнется выпадение функции нерва-донора, наступающее после его пересечения, и паралич иннервируемых им образований. Поэтому при выборе нерва-донора должны быть тщательно учтены возможные функциональные результаты пересечения здорового нерва и невротизации поврежденного.
К настоящему времени накопилось относительно большое количество положительных наблюдений по имплантации n. accessorius и n. phrenicus в периферический отрезок лицевого нерва для лечения параличей мимической мускулатуры.
На конечностях же имплантация нервов не получила широкого распространения, так как выбор нерва-донора для пересадки слишком затруднен. Все же можно добиться в некоторых случаях рационального использования крупных ветвей нервов для невротизации поврежденных основных нервных стволов с большей функциональной значимостью. Так, например, при значительных повреждениях малоберцового нерва в подколенной области можно заимствовать для пересадки ветви большеберцового нерва к наружной головке икроножной мышцы. В таких случаях перерезают нерв-донор и сшивают его с освеженным периферическим концом поврежденного нерва.
Замещение крупных дефектов является наиболее трудной задачей хирургии периферических нервов. Пересадка формалинизированных гомо- и гетеротрансплантатов нерва (Госсе, П. К. Анохин) не оправдала себя. В последние годы появились сообщения о замещении крупных дефектов нерва при помощи гомотрансплантата (В Д. Голованов, 1963), однако убедительных клинических данных на эгот счет не приведено.
ПЕРЕВЯЗКА МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ; ВИДЫ, ПРАВИЛА И ТЕХНИКА.
Остановка кровотечения и способы восстановления кровообращения при повреждениях крупных сосудов являются одной из актуальных задач практической хирургии.
В последние два десятилетия прогресс хирургии кровеносных сосудов достиг большого размаха. Область применения этих операций расширилась от случаев лечения травмы сосудов до методов восстановления кровообращения при заболеваниях крупных артериальных стволов (Б. В. Петровский, А. А. Вишневский, С. П. Шиловцев, Б. К. Осипов, Б. В. Огнев, Н. И. Краковский, Лериш, де Беки и др.). Широкое распространение получили пластические и реконструктивные операции на крупных кровеносных сосудах, позволяющие заменять синтетическими протезами (трубками) дугу аорты с ее ветвями (при коарктации) или бифуркацию брюшной аорты при атеросклеротической окклюзии, а также создавать обходные пути (шунтирование) при облитерации артерии на большом протяжении (например, a. femoralis).
ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ
Перевязка сосудов является наиболее распространенным способом остановки кровотечений при ранениях кровеносных сосудов. Это объясняется тем, что при ранениях происходит значительное разрушение стенки сосуда, не позволяющее сблизить его края для наложения циркулярного шва, например, в период Великой Отечественной войны перевязка была применена в 97—98% всех ранений крупных сосудов.
Перевязку кровеносных сосудов осуществляют двумя способами: в ране и на протяжении (вне раны). Перевязка кровоточащих сосудов в ране производится в процессе первичной хирургической обработки раны или другой операции, сопровождающейся нарушением целости стенки артерии или вены. Перевязка артерии на протяжении, т. е. выше места ранения, осуществляется в тех случаях, когда поиски источников кровотечения в ране затруднены либо имеется опасность вызвать обострение инфекции манипуляцией в ране, а также при высоких усечениях конечностей. К таким случаям относятся кровотечения из размозженных, инфицированных тканей; вычленения конечностей в тазобедренном или плечевом суставе, когда не представляется возможным наложить жгут, ранения сосудов, перевязка которых затруднена поисками источника кровотечения в большой массе мышц (ягодичные артерии), когда возникает иногда необходимость перевязки основного сосуда, откуда берут начало эти артерии; выключения пульсирующих гематом и травматических аневризм, угрожающих разрывом.
Для предупреждения возможных кровотечений при операциях на кровеносных сосудах конечностей предварительно накладывают жгут проксимальнее места ранения. Жгут не накладывают только в тех случаях, когда имеются противопоказания, (например, газовая флегмона, артериовенозные аневризмы, облитерирующий эндартериит).
Инструменты для операций на кровеносных сосудах. Подготовляют общий хирургический набор, увеличивая число кровоостанавливающих зажимов, и добавляют к нему не менее 4 эластических сосудистых зажимов, сосудосшивающий аппарат, глазные пинцеты, иглодержатели, синтетические трубки для протезирования сосудов, иглу Дешана, иглу Купера, а также тонкие изогнутые иглы для сосудистого шва. В качестве шовного материала применяют прочные шелковые нити № 1 для наложения лигатуры и тонкий шелк или капрон № 00 или № б для сосудистого шва.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СОСУДАХ
Операционное поле обрабатывают обычным способом и обкладывают стерильным бельем. На сосудах верхней конечности операцию лучше производить на приставном столике, куда укладывают отведенную под прямым углом конечность.
Оперативный доступ к сосудам осуществляют послойным разрезом, руководствуясь проекционными линиями артериальных стволов. Определив по установленным анатомическим ориентирам направление кровеносного сосуда,
как правило, разрез производят, отступя на 1—2 см от проекционной линии артерии по краю прилегающей к сосудистому влагалищу мышцы, например двуглавой при перевязке a. brachialis.
Последовательно рассекают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностную фасцию. Чем глубже расположен кровеносный сосуд, тем больше делают разрез кожи. Растягивают тупыми крючками края раны; затем захватывают двумя хирургическими пинцетами собственную фасцию и делают в ней небольшой надрез скальпелем. В это отверстие вводят желобоватый зонд, по которому рассекают фасцию на всем протяжении раны. Вскрыв влагалище сосуда, изолируют артерию от окружающей клетчатки и сопутствующих вен при помощи небольшого марлевого шарика, захваченного в кровоостанавливающий зажим или пинцет.
Подводят под артерию иглу Дешана с длинной лигатурой или же изогнутый пинцет, которым можно провести нить. Иглу Дешана подводят под контролем глаза со стороны промежутка между артерией и веной, чтобы не повредить последнюю и не захватить в лигатуру сопутствующий нервный ствол. Таким способом подводят две лигатуры, расположенные на расстоянии 1—2 см друг от друга.
Сначала перевязывают центральный конец артерии, а затем периферический. Лигатуры завязывают хирургическим узлом. При наличии глубокой, малодоступной раны ассистент удерживает первый узел анатомическим пинцетом до тех пор, пока хирург не завяжет второй узел. На центральный отрезок крупных сосудов рекомендуется накладывать две лигатуры на расстоянии 0,5—1 см, чтобы избежать возможного соскальзывания лигатуры под действием кровяного давления. Для большей уверенности в таких случаях одной лигатурой прошивают стенку сосула и потом завязывают (прошивная лигатура).
Перевязав центральный отрезок артерии, накладывают лигатуру на периферический отрезок сосуда, пересекают сосуд между лигатурами и постепенно отпускают жгуг. Чтобы проверить прочность лигатуры, осушают марлевым тампоном рану, выжидают 2—3 минуты и, убедившись в отсутствии кровотечения, лишь после этого нити лигатур отрезают. Пересечение артерии после перевязки производят с целью перерыва симпатических нервов, проходящих в стенке сосуда. Эта манипуляция создает лучшие условия для развития коллатералей.
Учитывая, что при перевязке крупных сосудов (подключичная, подвздошная, общая сонная артерии) травмируются широко развитые паравазальные сплетения симпатических нервов, ко всякой перевязке присоединяют воздействие на симпатические нервы.
Длительное время оставался спорным вопрос о перевязке одновременно с артерией сопутствующих вен. В. А. Оппель в 1905 г. установил, что уменьшение притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Исходя из этих соображений, он предложил уменьшить отток крови одновременной перевязкой сопутствующего венозного ствола и этим обеспечивать “редуцированное кровообращение”. В период Великой Отечественной войны большинство хирургов с успехом производили одновременную перевязку артерии и вены. Однако при отеках конечности, особенно нижней, и тромбозе вен перевязка вены нежелательна.
Карреля, а также механический шов и соединение концов сосудов с помощью колец Донецкого.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУЛЬСИРУЮЩИХ ГЕМАТОМАХ И АНЕВРИЗМАХ 1
Различают два основных вида аневризм: истинные и ложные, или травматические.
Истинные аневризмы появляются в результате выбухания самой стенки артерии, пораженной патологическим процессом, ложные, или травматические, аневризмы формируются из фиброзной ткани вокруг гематомы.
В этих случаях после ранения сосуда сначала в мягких тканях возле сосуда появляется пульсирующая гематома, а в дальнейшем стенка гематомы превращается в фиброзный аневризматический мешок, сообщающийся с сосудом через свищ в его стенке. Аневризмы могут быть артериальные, венозные и артериовенозные; последние развиваются в том случае, если аневризматический мешок имеет сообщение с артерией и веной.
Для лечения травматических аневризм предложено несколько видов операций, которые можно объединить в три группы:
а) хирургические вмешательства, цель которых вызвать прекращение или замедление кровотока в аневризматическом мешке и этим способствовать образованию тромба и облитерации полости или уменьшению объема аневризматического мешка. Достигается это перевязкой приводящего конца артерии проксимально от аневризматического мешка (способы Анеля и Гунтера);
б) операции, при которых производится полное выключение аневризматического мешка из кровообращения (способ Антиллуса) или же удаление его наподобие опухоли (способ Филагриуса);
в) операции, преследующие цель восстановить полностью или частично кровообращение путем ушивания артериального свища через аневризматический мешок — эндоаневризморрафия (способы Кикуци — Матаса, Радушкевича — Петровского).
Наиболее распространенными и радикальными методами лечения травматических аневризм являются операции Антиллуса и Филагриуса, которые были применены в 81,2% случаев всех операций при аневризмах в период Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг.
Способ Антиллуса заключается в следующем: тщательно отпрепаровывают и перевязывают приводящие и отводящие отделы сосуда вблизи аневризматического мешка. Затем аневризматический мешок вскрывают, перевязывают изнутри по возможности все кровоточащие коллатеральные сосуды и полость его тампонируют марлевой салфеткой. Отрицательными моментами операции Антиллуса являются возможные вторичные кровотечения из коллатера- лей, впадающих в мешок, сморщивание мешка при рубцевании и вовлечение в процесс окружающих тканей, в том числе нервных стволов.
Способ Филагриуса сводится к экстирпации аневризматического мешка с перевязкой всех сосудов, впадаюших в него. Первый этап операции состоит в том, что перевязывают приводящий и отводящий отделы артерии, а затем приступают к выделению аневризматического мешка и перевязке коллатералей, держась как можно ближе к его стенке. Полное выделение аневризматического мешка в застарелых случаях представляет большие технические затруднения, связанные с опасностью кровотечения во время операции, а также с ишемическими расстройствами после операции вследствие неизбежной перевязки большинства образовавшихся коллатеральных сосудов.
Способ Кикуци—Матаса. Вскрывают аневризматический мешок и удаляют из него кровяные сгустки, останавливают кровотечение из сосудов, впадающих в мешок, и через вскрытый аневризматический мешок накладывают сосудистый шов на имеющееся отверстие (свищ) в стенке артерии (эндоаневризморрафия). Если стенки мешка интимно связаны с окружающими тканями, то мешок можно оставить, ушив его непрерывным сборчатым швом для устранения полости.
Трансвенозная аневризморрафия по Радушкевичу—Петровскому. Этот способ применяют при артериовенозных аневризмах и свищах. По выделении артерии и вены выше аневризматического мешка и ниже него накладывают зажимы на приводящий и отводящий отрезки сосудов. Выключенный участок вены рассекают по длиннику, удаляют кровяные сгустки из аневризматического меш-ка и находят отверстие в стенке артерии, которое ушивают непрерывным швом. После этого снимают зажим, наложенный ниже аневризматического мешка, и ушивают непрерывным швом отверстие в вене.
Подгоговка больных к операции. В подготовке больных к операции по поводу аневризмы важное значение имеет тренировка коллатеральных сосудов как одна из мер профилактики послеоперационных ишемических расстройств. Ускорение развития окольного кровообращения в таких случаях достигается механическим сдавлением приводящего отрезка артерии специальными аппаратами или жгутом выше аневризмы 2—3 раза в сутки по 10—15 минут в течение 10—12 дней, массажем конечности и тепловыми процедурами.
Подготовку проводят до тех пор, пока не появятся признаки улучшения коллатерального кровообращения, что можно определить перед операцией пробой Короткова или же произвести ангиографию путем введения контрастного всщества в приводящий отрезок артерии. Проба Короткова заключается в том, что больную конечность поднимают и выжидают, пока она несколько побледнеет. Затем прижимают пальцем приводящий конец артерии выше аневризматического мешка и конечность опускают. Появляющееся после этого порозовение конечности свидетельствует о наличии достаточных коллатералей.
Венесекция.
Операция на венах конечностей
Самой частой операцией на венах конечностей является венесекция — обнажение и вскрытие просвета вены. Для пункции и вскрытия вены используют поверхностные вены предплечья, локтевой ямки, нижний (начальный) отдел большой подкожной вены ноги, расположенный на передней поверхности внутренней лодыжки.
Венесекция. Обезболивание местное. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3—4 см проводят над проекцией вены; вену выделяют из окружающей клетчатки. Под выделенную вену подводят иглу Дешана с двойной лигатурой, причем периферическую завязывают. Периферической лигатурой вену приподнимают, на ее передней стенке делают ножницами надрез, через который в просвет вены вводят иглу Дюфо (или полиэтиленовый катетер) и на ней завязывают провизорно (одним узлом) центрально расположенную лигатуру. К игле Дюфо (катетеру) присоединяют систему для переливания крови или кровезамещающей жидкости. По окончании переливания иглу Дюфо извлекают из вены и центральную лигатуру окончательно завязывают.
Операции при варикозном расширении вен голени и бедра
Показания и цель операции — удаление патологически измененных венозных стволов при нарушенной венозной гемодинамике в условиях достаточной проходимости глубоких вен.
В зависимости от состояния глубоких вен, их ветвей, связывающих глубокие и поверхностные вены (коммуникантные вены), а также их клапанного аппарата производят операции, устраняющие сброс крови из глубоких вен в поверхностные, перевязывая функционально неполноценные коммуникабельные вены. Коммуникабельные вены делятся на прямые и непрямые. Последние связывают подкожные вены с венами мышц и через них — с глубокими магистральными венами. Прямые коммуникантные вены непосредственно связывают подкожные вены с глубокими; они локализуются главным образом на стопе и в нижней трети голени. В нижней трети бедра всего 2—4 коммуникантные вены, а на голени — до 20—45, причем в нижней трети голени по сторонам малоберцовой кости и у наружного края большеберцовой кости их 6—18, а на задней поверхности голени по сторонам от ахиллова сухожилия — 7—16 вен.
Количество и места расположения коммуникантных вен варьируют в значительных пределах, но во время операции расширенные коммуникантные вены легко могут быть обнаружены и перевязаны эпифасциально (операция Кокетта) или субфасциально (операция Линтона). Все хирургические вмешательства, производимые при варикозном расширении вен, направлены на создание более благоприятных условий для оттока крови по глубоким венам и имеют целью уменьшить ее депонирование в венах конечностей. Для этого, помимо операций удаления поверхностных вен и перевязки коммуникантных вен, производят пластические операции и на собственной фасции голени. Последнюю после рассечения сшивают по принципу создания дупликатуры, т. е. производится наложение одного края фасции на другой.
В результате этой операции улучшается функционирование мышечно-фасциальной «помпы», обеспечивающей полноценный отток крови по глубоким венам. Многочисленные способы оперативного лечения варикозного расширения поверхностных вен бедра и голени применяются сочетанно в зависимости от патогенеза заболевания и состояния каждого из звеньев венозной системы конечности у больного.
Операция по Маделунгу. Разрез кожи и подкожной клетчатки на бедре проводят по всему протяжению подлежащей удалению большой подкожной вены от верхней трети до уровня медиального надмыщелка бедра. В толще поверхностной фасции эту вену обнажают и перевязывают вверху возможно ближе к месту впадения ее в бедренную вену (операция Троянова) и в нижнем отделе бедра. Затем вену вместе с варикозными узлами иссекают, кровоточащие ветви перевязывают. В рану в области бедра укладывают временный тампон, смоченный теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и переходят к операции на голени, где производят разрез кожи над измененной большой подкожной веной от медиального мыщелка большеберцовой кости до медиальной лодыжки. Ствол вены выделяют из поверхностной фасции и перевязывают его и боковые ветви. Вместе с веной иссекают покрывающую ее рубцово измененную кожу и собственную фасцию голени, спаянную с варикозными узлами. Рану на бедре и голени послойно зашива ют, накладывают давящую повязку. Ногу после операции помещают в приподнятом положении на шину.
Операция Бэбкока. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через два (верхний и нижний) небольших кожных разреза. При извлечении экстрактора одновременно удаляется через нижний разрез фиксированная к нему вена. Операции Троянова — Тренделенбурга, Кокетта и Линтона направлены на устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную.
Операция Троянова—Тренделенбурга. Эта операция заключается в высокой перевязке большой подкожной вены ноги с целью предотвращения патологического рефлюкса крови из бедренной вены через сафенофеморальное соустье. Высокая перевязка большой подкожной вены в качестве самостоятельного метода лечения варикозного расширения вен оказалась несостоятельной в связи с большой частотой послеоперационных рецидивов. Однако в комплексе с другими вмешательствами операция Троянова — Тренделенбурга с успехом применяется до настоящего времени. Принцип операции Троянова — Тренделенбурга полностью сохраняется и в отношении перевязки малой подкожной вены ноги. При несостоятельности клапанов коммуникантных вен следует произвести перевязку последних с целью устранения патологического рефлюкса венозной крови из глубоких вен в поверхностные.
Операция по Кокетту. Перевязку коммуникантных вен производят над собственной фасцией. После отсечения лигатуры культя коммуникантной вены погружается вглубь. Дефект в фасции зашивают кетгутом.
Операция по Линтону. Эта операция заключается в перевязке коммуникантных вен под собственной фасцией. Для этого отслаивают кожно-фасциальный лоскут от подлежащих мышц, выделяют коммуникантные вены и перевязывают их. Операцию заканчивают ушиванием фасции узловыми шелковыми швами.
Ампутация: классификация, техника обработки мягких тканей, кости и надкостницы, сосудов и нервов.
УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ
Ампутация (от лат. amputare — отсекать, отрезать) — операция отсечения дистальной части органа или конечности. Ампутация на уровне сустава носит название экзартикуляции.
Классификация ампутаций основана на показаниях к оперативному вмешательству, его сроках, методах обработки костной культи и мягких тканей. Выделяют первичные, вторичные ампутации и реампутации, т. е. повторные ампутации.
Ампутация по первичным показаниям осуществляется при оказании неотложной хирургической помощи в ранние сроки — до развития клинических признаков инфекции. Вторичную ампутацию производят, когда консервативные мероприятия и хирургическое лечение неэффективны. Ампутации по вторичным показаниям выполняют в любом периоде лечения при развитии осложнений, угрожающих жизни больного.
Повторные ампутации, или реампутации, производят после неудовлетворительных результатов ранее произведенных усечений конечности, при порочных культях, препятствующих протезированию.
Показания к первичной ампутации:
1) полное или почти полное травматическое отделение конечности;
2) ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;
3) обширные открытые повреждения костей и суставов при невозможности вправления и вторичных расстройствах кровообращения;
4) обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/з окружности конечности;
5) отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Как видно из показаний к первичной ампутации, она производится обычно в первые часы после травмы и представляет собой расширенную обработку раны, включающую все элемен ты, необходимые для формирования функционально полноценной культи. Эти операции делают экономно, прибегая в случае надобности к первичной кожной пластике под защитой антибиотиков.
Показания к вторичным ампутациям:
1) обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;
2) распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей при безуспешности консервативного лечения;
3) гнойное воспаление суставов при их ранении или переходе воспалительного процесса с эпифизов костей при явлениях интоксикации и сепсиса;
4) повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;
5) омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов;
6) отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
Ампутации по вторично возникшим показаниям делают после того, как все другие методы лечения (консервативные и хирургические) не дали положительного результата, в более поздние сроки после травмы. В одних случаях, например при анаэробной инфекции, эти операции выполняют самыми простыми способами (гильотинная ампутация); в других случаях можно применять более сложные методы, строго руководствуясь при определении уровня ампутации жизнеспособностью тканей. Поскольку ампутация конечности — калечащая операция, решение о ее выполнении принимается консилиумом, с участием нескольких врачей.
Показания к реампутации:
пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Патология культи, являющаяся показанием к реампутации и другим хирургическим методам исправления, определяется длиной, формой и состоянием тканей культи.
1. Длина культи. Трудно протезировать чрезмерно короткие и слишком длинные культи. Определены предельно допустимые размеры культи, которые еще можно протезировать. Минимальная длина равна для плеча 7 — 8 см, для предплечья — 6 — 7 см, для бедра — 10 — 12 см, для голени — 6 — 7 см. Максимальная длина, допускающая расположение шарнира протеза на уровне сустава здоровой конечности, равна выше локтевого сустава — 4 см, выше лечезапястного — 5 см, выше коленного — 12 см, выше голеностопного — 15 — 16 см.
2. Форма культи. При патологической конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей; при булавовидной культе (после низких ампутаций или экзартикуляций) протезирование также затруднено.
3. Состояние мягких тканей культи. При атрофии мышц или вовлечении их в рубец развивается стойкая контрактура культи, нарушающая ее функцию.
4. Состояние костной культи. Выступающая из мягких тканей кость, остеомиелит конца культи, поддерживающий свищи, или разрастание кости на конце костного опила с образованием остеофитов нарушают опорную функцию культи.
По поводу контрактур культи, остеомиелита или остеофитов, болезненных невром, трофических язв и т. д. применяют ряд операций, с помощью которых можно исправить «порок» культи и сделать ее пригодной для протезирования.
Классификация ампутаций конечностей по форме рассечения мягких тканей с учетом основных этапов оперативного вмешательства.
Циркулярные (круговые) ампутации — одно-, двух- и трехмоментные — применяют на тех отделах конечностей, где кость со всех сторон равномерно окружена мягкими тканями. При круговом рассечении кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции разрез имеет форму не круга, а эллипса, в котором дистальнее проводят разрез на поверхности с большей сократимостью кожи. Только при учете степени сократимости кожи на сгибательной и разгибательной поверхностях бедра и плеча может быть выполнен круговой разрез. При послойном круговом сечении мягких тканей применяют следующие приемы. При одномоментном способе кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально. Это выполняется при тяжелом состоянии больного, когда он не сможет перенести более сложные методы ампутации.
Одномоментный способ, при котором все мягкие ткани и кость пересекают в одной плоскости без предварительного оттягивания кожи, носит название гильотинного способа. Он применяется при анаэробной инфекции. Конечность в этих случаях ампутируют в пределах здоровых тканей и культя остается широко открытой для аэрации тканей. Открытый способ лечения приводит к формированию патологической конической культи с выступающей над мягкими тканями костью, но вместе с тем позволяет при соответствующем лечении сыворотками и антибиотиками сохранить жизнь раненого.
Двух- и трехмоментные методы предусматривают проведение ампутации в следующем порядке: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию (первый момент); затем по краю сократившейся кожи рассекают поверхностно расположенные мышцы, имеющие собственные фасциальные футляры и в силу этого способные при разрезе сокращаться на значительное расстояние (второй момент). Наконец, рассекают глубоко расположенные мышцы, прикрепляющиеся на кости и неспособные сократиться на большое расстояние (третий момент). Принцип двух- и трехмоментного рассечения мягких тканей при круговой ампутации введен Н. И. Пироговым. Этот метод дает возможность скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких таней: после распила кости по краю сократившихся мышц глубокого слоя кость оказывается в окружении наиболее коротко усеченных глубоких мышц, дистальнее которых находятся поверхностные мышцы, прикрытые собственной фасцией, подкожной клетчаткой и кожей. При таком конусно-круговом способе ампутации рубец кожи располагается на концевой (опорной для нижней конечности) поверхности культи.
Лоскутные способы ампутации в настоящее время применяют преимущественно при ампутации голени и предплечья. В зависимости от слоев, включаемых в лоскут, ампутации носят название фасциопластических, миопластических или костно-пластических. Длина лоскутов в каждом конкретном случае зависит от уровня повреждения мягких тканей. В большинстве случаев длинный лоскут, которым в основном прикрывается культя, должен быть равен по длине 2/з, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет '/з диаметра, т. е. половину длины более длинного лоскута. Таким образом, кожный шов культи будет располагаться на месте перехода нижней поверхности культи в переднюю (при длинном заднем лоскуте) или заднюю (при длинном переднем лоскуте) поверхность.
При первичной ампутации лоскуты образуются на любой поверхности, где сохранилась неповрежденная кожа, что дает возможность создать более длинную культю. При потере кожи для укрытия культи применяется пересадка аутокожи.
Для верхней конечности наиболее приемлем фасциопластический метод ампутации, когда костная культя прикрывается собственной фасцией. Фасция служит местом фиксации для мышц и препятствует сращению кожи с костью. Для нижней конечности хорошие результаты — получение опороспособной культи — дают кост но-пластические ампутации. При лоскутных ампутациях костную культю и ее костномозговую полость закрывают фасцией или костным аутотрансплантатом, что предупреждает образование остеофитов и сращение с костью мягких тканей, ведущее к развитию контрактур.
Н. И. Пирогов впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костно-пластическим ампутациям. Позднее этот принцип был использован при ампутации голени (Вир), бедра (Гритти).
Классификация ампутаций конечностей по способу обработки костной культи.
Существуют периостальный, апериостальный и костно-пластический способы ампутации. При периостальном или субпериостальном способе надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. Субпериостальный способ ампутации имел целью создать опорную культю путем сохранения ободка надкостницы на 3 — 4 см дистальнее опила кости. Однако при ушивании такого надкостничного футляра обычно разрастаются костные шипы (остеофиты), делающие культю неопорной. Другое обоснование субпериостального способа — предохранить от инфицирования костно-мозговую полость, однако для защиты от инфицирования костно-мозговой полости более надежны другие методы.
Апериостальный способ применяется в настоящее время часто, но не в первоначальном его виде, когда не только удаляли надкостницу с конца костной культи, но и вычерпывали костный мозг, а в современной модификации: во избежание развития остеомиелита костный мозг не вычерпывают, камбиальный слой эндоста не нарушают. Во избежание развития остеофитов достаточно с конца костного опила удалить надкостницу в виде пояска шириной 3 — 5 мм.
Обработка сосудов и нервов культи при ампутации.
После отпиливания кости производят усечение нервов и перевязку сосудов в мягких тканях культи. Методы обработки нервов в культе претерпели значительные изменения и до сих пор являются предметом изучения. Н. Н. Бурденко по важности этого момента ампутации называл данное хирургическое вмешательство нейрохирургической операцией.
Применяется несколько способов обработки нервов:
1) перевязка конца нервного ствола кетгутовой лигатурой после предварительного раздавливания нерва на месте лигатуры или без него; перевязка ствола вместе с загнутым концом нерва;
2) введение в культю нерва абсо лютного спирта или какого-либо склерозирующего вещества;
3) высокое усечение нерва с целью выведения развивающейся на центральном конце нерва невромы за пределы рубцующихся тканей культи.
Прежде усечение выполнялось посредством вытягивания нервных стволов в операционную рану, что сопровождалось отрывом сосудов и образованием внутриствольных гематом. В настоящее время к уровню усечения нерва подходят, распрепаровывая ткани, окружающие нерв, без вытягивания его.
Все эти и многие другие способы не могут помешать разрастанию нервных волокон на конце усеченного нерва. Образование невромы и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань сопровождаются сильными болями. Нередко боли носят каузальгический характер и не стихают под влиянием болеутоляющих средств. Иногда образование невромы вызывает так называемые фантомные боли, т. е. ощущение болей в ампутированных, удаленных областях.
При обработке нервов необходимо самое бережное обращение с ними. Никоим образом нельзя их вытягивать.
Важно выбрать уровень усечения: при слишком высоком отсечении может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр. При слишком низком отсечении нервов невромы окажутся втянутыми в рубец. Если нет противопоказаний (заболевания сосудов, опасность анаэробной инфекции, злокачественные новообразования — саркомы, лимфосаркомы и пр.), ампутации производят под жгутом.
Техника наложения жгута или эластического бинта Эсмарха.
Конечность поднимают кверху; место наложения жгута обертывают полотенцем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг конечности и завязывают простым узлом так, чтобы во время операции потягиванием за конец жгута его можно было бы расслабить. Еще до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают шелком изолированно от вен. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута и обработки нервов. На более мелкие сосуды кетгутовые лигатуры накладывают после снятия жгута — их легко обнаружить по кровотечению. Иногда сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей. Это особенно важно при лигировании ветвей перфорирующих артерий на бедре, как как эти ветви, будучи связаны с сухожилиями приводящих мышц, зияют, и лигатуры, наложенные на них без прошивания, легко соскальзывают.
ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Ампутация и экзартикуляция пальцев
Основной принцип усечения пальцев — максимальная экономия, отсечение только нежизнеспособных участков с сохранением, если возможно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке.
Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.
Обезболивание: при ампутации фаланг пальцев — местная анестезия по Лукашевич— Оберсту; при экзартикуляции пальцев— проводниковая анестезия по Браун — Усольцевой на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья. По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в основание тыльной поверхности пальца и струю 0,5—1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пучкам. Введя 10—15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.
Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.
Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.
Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фаланги.
Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверхность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза. Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.
Вычленение средней фаланги. 1
От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нервные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы. Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыльных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.
Вычленение пальцев кисти
При вычленении пальца рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III — IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II — лучевая и тыльная, для V — локтевая и тыльная, для I пальца — тыльная и лучевая.
Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.
Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястнофалангового сустава, ведут к середине локтевого края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фалангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухожилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фаланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия капсулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захватывают кровоостанавливающими зажимами артерии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей пальцевые нервы — тыльные и ладонные. Сухожилия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохранение ее благодаря целостности связок меж-пястных суставов обеспечит лучшее восстановление функции кисти. Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.
Вычленение III — IV пальцев с разрезом в форме ракетки.
Разрез в форме ракетки начинают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой складке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкожно-жировые лоскуты отсепаровывают от пястной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Дистальнее головки пястной кости рассекают сухожилие разгибателя, затем, оттягивая вычленяемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной поверхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кровоостанавливающими зажимами пальцевые сосуды и, выделив пальцевые нервы из окружающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухожилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом положении на шину.
Вычленение I пальца по Мальгеню.
Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фаланговый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ладонной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дистально. Это самый важный момент операции, позволяющий сохранить прикрепление мышц I пальца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшивают сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.
Фалангизация I пястной кости по Альбрехту.
Производят треугольной формы разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции на тыле первого межпальцевого промежутка с основанием лоскута у И пястной кости; такой же разрез делают на ладонной поверхности первого межпальцевого промежутка с основанием лоскута у I пястной кости. Отводя I пястную кость, рассекают первую тыльную межкостную мышцу и отделяют от сесамовидной кости приводящую мышцу I пальца, кото рую подшивают к тканям у основания I пястной кости. Накладывают кожные швы, прикрывая ладонным лоскутом локтевую поверхность I пястной кости, а тыльным лоскутом — лучевую поверхность II пястной кости.
Ампутация предплечья
Операции на предплечье и плече производят под наркозом. Положение больного на спине, рука отведена на приставной столик.
Этапы ампутации предплечья в нижней трети круговым способом с манжеткой.
Циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции производят на 4 см дистальнее уровня распила костей. Кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией отворачивают в виде манжетки, для чего на предплечье, имеющем форму конуса, приходится делать два боковых разреза кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Малый ампутационный нож вкалывают плашмя между костями и мышцами; согнув кисть, поворачивают нож под прямым углом к костям острием к мышцам; разогнув кисть, рассекают сухожилия и мышцы сгибателей. Тем же приемом, дающим возможность предупредить сильное сокращение мышц, рассекают сухожилия и мышцы на тыле предплечья. Мышцы оттягивают, обоюдоострый нож заводят между костями предплечья, рассекают межкостную мембрану и оставшиеся непересеченными мышцы, затем рассекают и распатором сдвигают дистально надкостницу лучевой и локтевой костей. Среднюю часть linteum bifissum — полоски полотна или марли, дважды разрезанной до середины длины, протягивают через межкостный промежуток и защищают мягкие ткани, оттягивая их проксимально. В положении супинации распиливают кости предплечья на 2 — 3 мм дистальнее рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum bifissum, захватывают в кровоостанавливающие зажимы все сосуды; перевязывают и оставляют лигатуры до тех пор, пока не будут усечены все нервы: срединный, локтевой, межкостный, поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные нервы предплечья. Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают края собственной фасции, шелком — кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники. Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой — предплечье согнуто под углом 80° в положении, среднем между пронацией и супинацией.
Ампутация предплечья в верхней половине.
Выкраивают ладонно-лучевой и тыльно-локтевой лоскуты, равные по длине радиусу окружности конечности на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи спереди 3— 4 см, сзади — 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. У основания отвернутых лоскутов спереди рассекают поверхностные слои мышцы, а затем, вколов нож, рассекают глубокие слои; сзади все мышцы разрезают с поверхности в глубину. Остальные этапы ампутации не отличаются от описанных ранее.
Ампутация плеча
Ампутация плеча может быть произведена по конусно-круговому способу Пирогова. В зависимости от показаний используют лоскутный метод ампутации с длинным задним или передним лоскутом.
Ампутация плеча в средней или нижней трети.
Разрезом кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции выкраивают передний длинный и короткий задний лоскуты; отвертывают их в проксимальном направлении и на уровне оснований этих лоскутов ампутационным ножом разрезают мышцы, учитывая, что двуглавая мышца плеча рассекается дистальнее прочих (проксимальный конец этой мышцы сильно сокращается). Перед рассечением лучевого нерва в него вводят 2 % раствор новокаина. Мышцы подтягивают и защищают ретрактором; надкостницу разрезают по окружности кости на 3 мм выше линии распила кости и отделяют распатором в дистальном направлении; кость перепиливают листовой пилой. В культе перевязывают плечевую артерию, глубокую артерию плеча, коллатеральные локтевые артерии; усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и медиальный кожный нерв предплечья. Культю зашивают послойно: кеттутовые швы — на края собственной фасции, шелковые — на кожу.
Ампутация плеча в верхней трети по Фарабефу.
Разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis ведут до нижнего края большой грудной мышцы, которую отсекают от плечевой кости. Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы, обнажают и перевязывают плечевые сосуды. Продолжают разрез мягких тканей до кости вдоль переднего, нижнего и заднего краев дельтовидной мышцы и, отделив ее от плечевой кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кости сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы. Рассекают мягкие ткани по задневнутренней поверхности плеча до кости и все мягкие ткани защищают ретрактором. Разрезают по всей окружности надкостницу и смещают ее распатором дистально, а затем на 3 — 4 мм дистальнее разреза надкостницы распиливают плечевую кость. Усекают срединный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нервы и кожные нервы плеча и предплечья. При этом сохраняют подмышечный нерв, иннервирующий дельтовидную мышцу. Производится окончательный гемостаз, культю зашивают послойно: кетгутом — собственную фасцию, шелком — кожу.
ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Положение больного на спине.
Обезболивание местное или регионарное при операциях на пальцах стопы; наркоз при ампутациях стопы, голени или бедра. Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо. Производят подошвенный разрез всех мягких тканей до кости по подошвенно-пальцевой складке, а в области I плюсневой кости — на 1—2 см дистальнее этой складки. «Фестончатый» разрез на тыле в связи с большой сократимостью кожи на тыле пальцев производят дистальнее, чем в межпальцевых промежутках; продольные разрезы ведут вдоль боковых поверхностей I и V плюсневых костей в проксимальном направлении до головок этих костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оттягивают крючками проксимальнее плюснефаланговых суставов; пальцы сильно сгибают, одновременно вскрывают со стороны тыла все плюснефаланговые суставы; рассекают сухожилия разгибателей и боковые связки суставов. Далее, начиная слева, поочередно вскрывают суставы сбоку и отсекают один за другим все пальцы одним препаратом. После этого в промежутках между головками плюсневых костей находят и перевязывают пальцевые артерии. По лигатурам на них отыскивают и усекают пальцевые нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сшивают: кетгутовыми швами — собственную фасцию, шелковыми — кожные края.
Ампутация стопы по Шарпу.
Производят разрез через все мягкие ткани стопы на 2 см дистальнее оснований плюсневых костей. Подошвенный лоскут выкраивают достаточный по ширине и длине для закрытия распила костей плюсны, отделяют его от костей «вычерпывающим» движением ампутационного ножа, скелетируя при этом плюсневые кости. Только так сохраняются в лоскуте питающие его сосуды. Освободив плюсневые кости от мягких тканей, надкостницу на каждой из них рассекают по окружности и сдвигают распатором в дистальном направлении. Плюсневые кости перепиливают в строго поперечном направлении, края распилов сглаживают рашпилем или кусачками. Тыльную артерию стопы и подошвенные артерии перевязывают прошивными лигатурами; нервы тыльного и подошвенного лоскутов усекают. Кожные края тыльного и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях подошвы не было гематом.
Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову
Стремяобразный разрез мягких тканей подошвы ведут через все слои от одной лодыжки до другой, концы этого разреза соединяют на тыле стопы на 1 — 2 см дистальнее проекции суставной щели голеностопного сустава. Сильно оттянув стопу книзу, а тыльный лоскут кверху, вскрывают капсулу голеностопного сустава, ориентируясь на основания лодыжек. Боковые связки голеностопного сустава рассекают со стороны его полости, для чего ампутационный нож заводят в сустав и, продвигая его по внутренней поверхности наружной лодыжки, рассекают малоберцово-пяточную и малоберцово-таранные связки; проникнув ножом вдоль наружной поверхности внутренней лодыжки, рассекают дельтовидную связку. При разрезе этой связки снаружи имеется опасность повредить заднюю большеберцовую артерию, что может привести к некрозу костного пяточного трансплантата. Широко вскрыв голеностопный сустав, подходят к задней стенке его капсулы, рассекают ее и освобождают от мягких тканей место распила пяточной кости. Плоскость распила ее может быть поперечной, но тогда опорной поверхностью культи будет задняя пяточная область, где расположена синовиальная сумка. Воспаление этой сумки сделает культю неопороспособной. Поэтому распил пяточной кости ведут косо, заводя дуговую пилу к задней поверхности пяточной кости и направляя ее книзу и кпереди. Отодвигая кзади отделенную стопу, освобождают от мягких тканей нижнюю треть голени, распил которой ведут также в косой плоскости, причем больше удаляют сзади, а спереди пилу ставят на границу хряща. В момент перепиливания костей голени сосудистонервный пучок, расположенный позади внутренней лодыжки, защищают пластинчатым крючком. Перевязывают передние большеберцовые и подошвенные сосуды, последние — лигатурами с прошиванием. Усекают малоберцовые и подошвенные нервы. Трансплантат пяточной кости подводят к костям голени и фиксируют 4 швами, которые проводят не только через надкостницу, но и через мягкие ткани.
Используют кетгутовые костные швы, проведенные костной иглой через кости. Иногда применяют металлический гвоздь, фиксирующий лоскут пяточной кости к большеберцовой. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на края апоневрозов, шелковые — на кожные края. При косом методе распила костей голени и пяточной кости опорной поверхностью остается нижняя поверхность пяточной области. Образуется опороспособная культя, без развития бурситов. Пяточное сухожилие при этом не испытывает натяжения, чем предупреждается смещение пяточного трансплантата с опила костей голени, которое чаще встречается при поперечном распиле костей голени и пяточной кости.
Ампутация голени в средней трети.
Выкраивают передний кожно-подкожно-фасциальный лоскут, по ширине равный фронтальному диаметру голени, а по длине — 1/з переднезаднего диаметра голени на уровне ампутации. Следовательно, длина заднего лоскута составит '/з диаметра, или половину длины переднего лоскута. На сократимость кожи обычно добавляют 3 — 4 см. Во время выкраивания и отделения лоскутов возникают трудности при отсечении собственной фасции от краев и передней поверхности большеберцовой кости, от межмышечных фасциальных перегородок голени, прикрепляющихся к переднему и заднему краям малоберцовой кости. У основания отвернутых кожно-подкожно-фасциальных лоскутов рассекают мышцы голени. Обоюдоострым ампутационным ножом рассекают межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к соответствующим поверхностям берцовых костей. При помощи linteum bifissum отводят и защищают мышцы; производят распил костей голени. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила на ее переднем крае под углом до 30°; затем, перепилив кость на треть ее толщины, пилу ставят уже поперек на 3 см дистальнее начала запила и перепиливают кость на расстоянии 3 — 4 мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают пилой Джильи выше по сравнению с большеберцовой костью на 0,5 см у взрослых и на 2 — 3 см у детей. Перевязывают передние и задние большеберцовые сосуды; лигатуру с прошиванием накладывают на малоберцовые сосуды. Усекают большеберцовый и малоберцовый нервы, а также кожный икроножный нерв, лежащий вместе с малой подкожной веной в фасциальном канале заднего лоскута. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на фасцию, шелковые — на кожу. Ногу иммобилизуют в полусогнутом положении.
Ампутация бедра
Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти — Шимановскому — Альбрехту.
Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута кверху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив кверху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на уровне суставной щели мышцы, сосуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху так, чтобы внутренняя хрящевая поверхность надколенника оставалась доступной для обработки. По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника, по Альбрехту выпиливают на нем шип. С этой целью надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы подают его под пилу. Вначале делают 5 — 6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, по толщине равный просвету костно-мозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего' и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3 — 4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы — на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.
Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.
Те же разрезы мягких тканей, что и при предыдущей операции. После пересечения мягких тканей сзади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и обрабатывают (усекают) большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырехглавой мышцы бедра надколенник. Затем, оттянув кверху и защитив мягкие ткани linteum fissum — полоской полотна, разрезанной до половины ее длины, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают передним сухожильно-апоневротическим лоскутом, сшивая его кетгутовыми швами с надкостницей, сухожилиями двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц. В ране оставляют дренажи, накладывают кожные шелковые швы. Тот же принцип, но основанный на прикрытии опила кости фасциальной тканью, осуществляется при фасциопластической ампутации голени.
Ампутация бедра в верхней трети.
Выкраивают передний (длиной /з диаметра) и задний (длиной '/з диаметра) кожно-подкожно-фасциальные лоскуты. Широкую фасцию отсепаровывают, лоскуты отворачивают кверху. На 3 — 4 см дистальнее основания этих лоскутов ампутационным ножом рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Циркулярно разрезают по окружности и сдвигают книзу надкостницу бедренной кости и на 0,5 см от ее края перепиливают кость; на задней поверхности в области шероховатой линии участок кости сбивают долотом, а распил бедренной кости обрабатывают рашпилем. Бедренные сосуды, глубокие бедренные сосуды и их ветви перевязывают, усекают седалищный нерв после введения в него 2 % раствора новокаина, а также ветви бедренного нерва. Кетгутовыми швами соединяют края широкой фасции над опилом бедренной кости. Накладывают шелковые швы на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники. Ампутация бедра может быть выполнена по конусно-круговому способу Пирогова.
Остеосинтез.
СПОСОБЫ СОЕДИНЕНИЯ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ
Сопоставление отломков и удержание их в большинстве случаев достигаются применением консервативных способов лечения переломов — наложением гипсовой повязки, лонгеты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отломков, не поддающихся правильному сопоставлению, применяют оперативные методы соединения костных отломков (остеосинтез).
Правильность репозиции отломков определяют рентгенологически или по внешней конфигурации конечности (отсутствие укорочения или искривления по оси) после предпринятой репозиции. Оперативные методы остеосинтеза особенно показаны при несрастающихся переломах и ложных суставах.
Таким образом, основными показаниями к остеосинтез у являются: несрастающиеея переломы, ложные суставы и невправимые свежие переломы длинных трубчатых костей (открытые и закрытые).
Для соединения костных отломков предложено много способов: соединение толстым кетгутом, шелком, проволочной петлей, металлическими пластинками, винтами и штифтами из нержавеющего метала, а также костными штифтами. Методы соединения отломков в пределах перелома получили название костного шва; скрепление отломков при помощи длинных штифтов, проведенных в костномозговые каналы отломков, именуется внутрикостной, или интрамедуллярной, фиксацией.
Роджерс в 1825 г. впервые применил для шва серебряную проволоку.
Н В. Склифосовский (1876) для соединения отломков предложил производить обработку концов кости по типу “русского замка”, закрепляя его сверху двумя швами из медной проволоки. Следует отметить, что способ соединения костей по типу “русского замка” находит применение и в настоящее время, однако укрепление “замка” теперь не производят. Совершенно недопустимым является также применение медной проволоки для остеосинтеза. Для этих целей используют проволоку из специальной стали.
Лен и Ламбот применили для костного шва металлические пластинки, прикрепляемые к кости винтами.Однако недостаточная устойчивость отломков, фиксированных при помогли проволоки и пластинок, послужила причиной разработки внутрикостных методов остеосинтеза при помощи костных штифтов и металлических стержней (гвоздей). Лексер одним из первых предложил применять костные трансплантаты, обеспечивающие лучшую фиксацию отломков и способствующие повышению репаративных процессов в костной ране. Виммер предлагал пользоваться штифтами из декальцинированной высушенной бычьей кости. Г. И. Турнер применил для внутрикостной фиксации штифты из вываренной бычьей кости
Наибольшее распространение получила пересадка трансплантатов из кости больного (аутопластика), а также гомопластика — пересадка костных трансплантатов, взятых от трупа недавно умершего человека и консервированных при низкой температуре (—20° или —70"). Основные недостатки всех способов фиксации переломов при помощи костных штифтов сводятся к тому, что эти материалы вскоре подвергаются рассасыванию и не служат достаточной опорой для удержания сопоставленных отломков.
Все большее распространение в хирургической практике приобретает металлический внутрикостный остеосинтез. Впервые металлический внутрикостный остеосинтез был применен Олье в 1891 г. , затем И. К. Спижарный (1912) опубликовал результаты успешного лечения перелома плеча с помощью серебряного гвоздя; значительно позже Кюнчер (1939) разработал основные положения этого вида лечения перелома. В Советском Союзе разработали и усовершенствовали метод внутрикостного остеосинтеза Я. Г. Дубров, Ф Р. Богданов, М О. Фршшанд, А. В. Каплан и др.
ТИПИЧНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ДЛИННЫМ ТРУБЧАТЫМ КОСТЯМ
Оперативный доступ для обнажения длинных трубчатых костей избирается в зависимости от локализации перелома или же другого патологического процесса. Как правило, для разрезов избирают мышечные промежутки, места с наименьшим мышечным покровом, удаленные от Крупных кровеносных сосудов и нервов.
Существует несколько типичных разрезов для обнажения длинных трубчатых костей. Так, например, для доступа к диафизу бедра пользуются преимущественно переднелатеральным разрезом по линии, проведенной от переднего края большого вертела к наружному надмыщелку бедра. К средней и нижней трети бедра лучше подойти разрезом по наружной поверхности, к большеберцовой кости — передним разрезом, к диафизу плеча — переднелатеральным разрезом по sulcus bicipitalis lateralis либо задним разрезом, к верхней трети плеча выгоднее подойти по переднему краю дельтовидной мышцы.
СПОСОБЫ СОЕДИНЕНИЯ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ
Как только отломки освобождены и выведены в рану, необходимо проверить состояние их концов и костномозговых каналов. Если отломки склерозированы, то концы их слегка сбивают долотом или удаляют костными щипцами до вскрытия костномозгового канала. После этого приступают к одному из способов фиксации отломков. Для этих операций гребуегся специальный инструментарий
Соединение костных отломков кетгутом и шелком
Фиксация костных отломков кетгутом и шелком применяется относительно редко, поскольку они не могут надежно удержать фрагменты при сильной тяге мышц.
В то же время при отрывных переломах (например, при отрыве надмы-щелка плечевой кости) и при переломах малых трубчатых костей (плюсневых, пястных и т. д.), при переломах надколенника, локтевого отростка толстый кетгут и шелк находят применение. При больших расхождениях отломков надколенника и локтевого отростка применяют проволочный шов.
Соединение костных отломков проволокой
Этот способ иногда применяется при косых несросшихся и свежих переломах длинных трубчатых костей и для фиксации костных трансплантатов. Обнажают проксимальный и дистальный концы кости и удаляют рубцовую ткань, расположенную между отломками.
Производят правильное сопоставление отломков, затем рассекают скальпелем надкостницу по линии, где должна располагаться проволочная лигатура. В этих же местах острым долотом или пилой наносят несколько поперечных линейных насечек для предупреждения возможного соскальзывания проволоки. Изогнутыми щипцами проводят вокруг кости проволоку, затем аппаратом Киршнера захватывают оба ее конца и туго закручивают вращательными движениями (3—4 оборота). Излишки проволоки выше узла скусывают кусачками. Проволоку нельзя очень сильно натягивать во избежание обрыва ее и пролежня на костных отломках. Как правило, накладывают две проволочные петли, чтобы захватить всю область косого перелома.
Соединение отломков металлическими пластинками
Остеосинтез пластинкой Лена. Делают разрез на уровне перелома. Костные отломки устанавливают в правильное положение и удерживают их фиксационными щипцами. После этого поднадкостнично накладывают металлическую пластинку. Последнюю располагают так, чтобы ее середина находилась на уровне перелома, а сама пластинка плотно прилегла к кости. Сначала просверливают кость через крайнее отверстие пластинки на проксимальном отломке и фиксируют ее одним винтом: затем через крайнее дистальное отверстие фиксируют пластинку винтом к дистальному отломку. Таким же образом проводят винты через остальные отверстия пластинки. Винты должны проходить строго перпендикулярно к плоскости пластинки. Во избежание повреждения сверлом сосудов и нервов на противоположной стороне кости помещают металлический защитник (можно использовать лопатку Буяльского). Рану зашивают и накладывают бесподкладочную гипсовую повязку, типичную для данного перелома.
Остеосинтез компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана —Антонова. Более совершенный метод фиксации отломков разработан А. В. Капланом с помощью комнресионно-деторси онний пластинки Каплана—Антонова. Эта пластинка благодаря боковым ушкам удерживает отломки oт ротационных движений
После обнажения, сопоставления и фиксации отломков фиксационными шипцами поднадкостнично накладывают пластинку. Сначала шурупами прикрепляют ее к дистальному отломку, оставляя один шуруп незавинченным до конца. Затем вводят шуруп через овальное отверстие пластинки в центральный отломок, также до конца не завинчивал его. На недоведенные до конца шурупы временно надевают винтовое приспособление, с помощью которого сближают отломки (это возможно благодаря овальному отверстию в пластинке). После этого пластинку фиксируют шурупами к центральному отломку кости, снимают винтовое сближающее приспособление и завинчивают до конца все шурупы. Операцию заканчивают послойным зашиванием раны и наложением гипсовой повязки.
Интрамедуллярный остеосинтез металлическими штифтами
Этот способ заключается в проведении длинного металлического стержня из специальной нержавеющей стали в костномозговой канал с таким расчетом, чтобы он проникал в проксимальный и дистальный отломки кости.
Различают два способа интрамедуллярного остеосинтеза: закрытый и открытый. При закрытом способе стержень проводят под рентгенологическим контролем со стороны проксимального или дистального метафиза поврежденной кости без обнажения области перелома. При открытом способе стержень вводят через рану в области перелома либо со стороны метафиза.
Остеосинтез при переломах диафиза бедра
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез
Делают небольшой разрез кожи над большим вертелом, просверливают отверстие в вертельной ямке и проводят стержень в дистальном направлении через костномозговой канал под контролем рентгеновского аппарата, не рассекая мягких тканей в области перелома. В нашей стране закрытый способ внутрикостной фиксации распространения не получил.
Открытый интрамедуллярный остеосинтез
Положение больного на здоровом боку на обычном операционном столе. Разрезом по наружной поверхности бедра обнажают место перелома. Обрабатывают концы отломков. После этого рану закрывают салфеткой и приступают ко второму этапу операции. Вертикальным разрезом рассекают мягкие ткани в области большого вертела, обнажают его верхушку и находят fossa trochanteriса. Расширив рану крючками, сверлом соответствующего диаметра просверливают кортикальный слой кости в вертельной ямке. Через это отверстие строго вертикально проводят в костномозговой канал проксимального фрагмента бедра металлический стержень (круглый, трехгранный и др. ). Длина штифта избирается с расчетом, чтобы он выступал на 2—3 см выше вертельной ямки и достигал нижнего метафиза бедра (т. е. уровня верхнего края надколенника). Если штифт проходит с трудом, его слегка вколачивают ударами молотка. Когда стержень достиг места перелома, двумя однозубыми крючками через рану сопоставляют отломки и штифт проводят дальше в костномозговой канал дистального отломка (рис. 200) Накладывают швы на обе раны. Больного укладывают на кровать со щитом, оперированную конечность помещают на шину Белера. Через 7—8 дней шину удаляют и на 10—12-е сутки больному разрешают ходить с помощью костылей. В некоторых случаях рекомендуется накладывать гипсовую повязку на 2—3 недели. Штифт удаляют через 6—8 месяцев, для этого производят разрез над большим вертелом и захватывают выступающий конец штифта щипцами либо специальным крючком.
Широкое применение получил в травматологии ретроградный способ металлического интрамедуллярного остеосинтеза переломов бедра. При этом способе штифт вводят со стороны раны сначала в проксимальный отломок так, чтобы стержень прошел через вертельную ямку под кожу. Здесь кожу рассекают и после сопоставления отломков штифт ударами молотка продвигают в обратном направлении и в дистальный отломок.
Остеосинтез при переломе шейки бедра гвоздем Смит-Петерсена
Положение больного на спине на ортопедическом столе.
Обезболивание. Пальцем определяют пульсацию бедренной артерии ниже пупартовой связки. Кнаружи от сосудов производят анестезию кожи и подкожной клетчатки 0,5% раствором новокаина. Затем в указанном месте делают вкол длинной иглой (10 см) и подвигают ее вглубь по направлению шейки бедра до тех пор, пока не почувствуется сопротивление кости. Через эту иглу вводят 20 мл 2% раствора новокаина. На ортопедическом столе производят вытяжение обеих конечностей по длине, а затем ротируют больную конечность кнутри. После репозиции производят рентгеновские снимки в двух проекциях.
Техника внесуставного закрытого остеосинтеза по Каплану
Производят разрез мягких тканей по наружной поверхности бедра, начиная от верхушки большого вертела и продолжая вниз на 10—12 см. В ране находят середину боковой поверхности trochanter major, рассекают скальпелем надкостницу и просверливают дрелью отверстие в кортикальном слое кости.
Теперь необходимо в это отверстие ввести направляющую спину, которая должна пройти по центральной оси шейки бедра в головку. Для точного проведения спицы Каплан предложил специальный "направляющий столик", который временно закрепляют специальными гвоздями на наружной поверхности бедренной кости. Подвижный штифт «столика» устанавливают и фиксируют соответственно предполагаемой линии расположения оси шейки бедра и проводят направляющую спицу. Делают рентгенограмму в двух проекциях для проверки правильности проведения спицы. Если она проведена неправильно, пользуясь отверстиями в “столике” и подвижном штифте находят нужное направление и вводят по нему другую спицу. Затем столик удаляют, выбирают соответствующей длины трехлопастный гвоздь с центральным каналом и по направляющей спице молотком забивают его в шейку бедра, а спицу удаляют. После контрольной рентгенограммы рану послойно зашивают. Гипсовую повязку не накладывают. Для создания покоя ногу оставляют на шине с небольшим вытяжением (2—3 кг) на 7— 10 дней. На костылях разрешают ходить через месяц, нагрузка на ногу допустима через 5— 6 месяцев. Гвоздь удаляют после полной консолидации перелома.
Открытый внутрисуставной остеосинтез шейки бедра более травматичен и опасен, особенно у пожилых людей. Применяется он ограниченно, по особым показаниям.
Внутрикостная фиксация переломов локтевой кости ретроградным способом
Разрезом мягких тканой обнажают место перелома. Через этот разрез вводят в костномозговой канал центрального отломка металлический стержень соответствующего диаметра (или толстую спицу) и продвигают ее легкими ударами молотка по направлению локтевого отростка (olecranon). В месте выхода конца стержня под кожу делают разрез мягких тканей и через него выводят в рану стержень до тех пор, пока его дистальный конец не окажется на уровне линии перелома кости. Поколачиванием молотка сверху “возвращают” стержень в костномозговой канал дистального отломка на 5—6 см ниже линии перелома. Обе раны зашивают. Стержень извлекают через 2—3 месяца, сделав разрез в области локтевого отростка.
По такому же принципу производят остеосинтез переломов лучевой кости, но в обратном порядке, т. е. сначала спицу проволят в дистальный отломок, а затем — в проксимальный.
Остеосинтез при переломах ключицы
Производят небольшой разрез у акромиального отростка лопатки и в области перелома ключицы. С помощью дрели в периферический отломок через акромиальный конец ключицы вводят спицу. Под контролем глаза спицу продвигают в центральный отломок ключицы на 5—6 см. Излишки спицы загибают в виде кольца и оставляют поверх кожи. Через 2—3 недели спицу удаляют.
Чаще, однако, применяют ретроградный способ, сначала спину из раны проводят в дистальный отломок до тех пор, пока она не пройдет через кожу, а затем послс сопоставления отломков спицу продвигают в проксимальный отломок. Аналогичным способом можно делать остеосинтез костей предплечья.