1.ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ БРЮШНАЯ СТЕНКА

Под переднебоковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тка­ней, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота

НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бу­горки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

СЛОИ

Покровы

Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она мо­жет сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной по­лости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли и пр.).

Подкожная клетчатка может содержать значительное количест­во жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало.

Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота.

Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пла­стинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке.

Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожного жи­рового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы.

Сосуды В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы ме­жду средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку, идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одно- именной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a. circumflexa ilium .superfi­cialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному греб­ню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a. pudenda externa. В верхней половине живота поверхностные артерии весьма не­значительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных ар­терий.

Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхност­ных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в ок­ружности которого начинается v. thoracoepigastrica (часто встречаются две та­кие вены). Она идет кверху и впадает в v. axillaris или в v. thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v. epigastrica superficialis, впадающей в бедрен­ную вену (или в V. saphena magna). Таким образом осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv. epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми vv. paraumbilicales, которые в виде 4—5 не­значительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки.

Ин нервация кожи осуществляется боковыми и передними кож­ными dетвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети — ветвя­ми подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn. iliohypogastri­cus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI — к коже , mesogastrium, XII (иначе n. subcostalis), а также nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis — к коже liypogastrium.

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышеч­ные узлы, сосуды нижней половины — в паховые.

Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы.

То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пла­стинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практи­ческое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

Мышцы, глубокие сосуды и нервы

Наружная косая мышца живота (obliquus externus abdomin­is) состоит из мышечной и сухожильной части (апоневроза); ход волокон - сверху вниз и снаружи внутрь. Линия перехода мышечных пучков в сухожиль­ные тянется параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1,5—2 см кнаружи. Ниже линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с пупком (linea spinoumbilicalis), уже нет мышечных пучков этой мышцы — есть только сухожильные.

За счет апоневроза наружной косой мышцы и других фасциально-апоневротических элементов образуется внизу живота паховая (иначе пупартова) связка, натянутая между передней верхней подвздошной остью и лонным бу­горком.

Под сухожилием наружной косой мышцы живота, на передней поверхно­сти внутренней косой мышцы, проходят nn. ilioHypogastrica и ilioinguinalis. Ход обоих нервов почти совпадает, но второй проходит ниже первого, ближе к па­ховой связке.

Внутренняя косая мышца живота (m. obliquus internus abdominalis; имеет ход волокон, противоположный направлению наружной косой мышцы ее пучки идут преимущественно снизу вверх и снаружи внутрь, но нижние пучки мышцы направлены книз1у и кнутри, параллельно паховой связке.

Между внутренней косой и поперечной мышцей проходят сосуды и нер­вы. По передней поверхности поперечной мышцы живота тянуться в попереч­ном направлении стволы нижних шести межреберных нервов, а также ветви: nn. iliohypogastricus и ilioinguinalis: Они иннервируют прямую и косые мышцы живота. От межреберных нервов в этом слое отходят ветви для кожи. Рядом с нервами проходят шесть нижних межреберных артерий с венами и че­тыре поясничные артерии. В наружном отделе передней брюшной стенки в этом слое проходит восходящая ветвь a. circumflexa ilium profunda

Поперечная мышца живота (m. transversus abdominis) имеет поперечное направление волокон. Её мышечные пучки переходят в плоское сухожилие, образуя полулунную линию, выпуклостью обращенную кнаружи, - linea semilunaris (Spigelii), которая тянется от паховой связки до грудины.

Прямая мышца живота (m. rectus abdominis) тянется от лонной кости до хрящей V—VII ребер. Ширина мышцы меняется на ее протяжении: выше пупка она шире, но тоньше, ниже пупка — уже, но толще. На уровне пупка ширина ее равна 5—5,5 см. На протяжении мышцы имеются 3 (реже 4) поперечно идущие сухожильные перемычки — intersectiones (inscriptiones — BNA) tendineae, тесно связанные с передней стенкой влагалища мышцы. В них проходят сосудистые и нервные ветви. Перемычки располагаются таким обра­зом, что две из них находятся выше пупка, а третья — на уровне пупка (если есть четвертая, она располагается ниже пупка.

Позади прямой мышцы (сначала на задней стенке ее влагалища, затем на задней поверхности самой мьшцы или в толще ее) проходят в продольном на­правлении две артерии с венами, обеспечивающие питание мышцы — a. epigas­trica superior и epigastrica inferior, а в косопоперечном направлении по задней стенке влагалища прямой мышцы проходит большинство нервов, иннервирую­щих эту мышцу (nn. intercostales VII—XII).

 

Рис. 428. Строение влагалища прямой мышцы живота на по­перечном разрезе:

А — выше полукружной линии; Б - ниже полукружной линии (полусхематически). 1 — апоневроз внутренней косой мышцы живота; 2 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 3 — собственная фасция живота; 4 — поверхностная фасция живота; 5 — подкож­ная клетчатка; 6 — кожа; 7 — поперечная мышца живота; 8 — внутренняя косая мышца живота; 9 — наружная косая мышца жи­вота; 10—апоневроз поперечной мышцы живота; 11 — поперечная фасция; 12 — предбрюшинная клетчатка; 13 — брюшина; 14 — пря­мая мышца живота.

 

 

Кпереди от каждой из прямых мышц, между мышцей и передней стенкой ее влагалища, в нижней части живота, имеется напрягающая белую линию пирамидальная мышца, отсутствующая примерно в 20% случаев.

Влагалище прямой мышцы образуется за счет широких мышц живота следующим образом. Апоневроз наружной косой мышцы целиком направляется кпереди от прямой мышцы. Апоневроз внутренней косой мышцы у наружного края прямой мышцы делится на две пластинки, из которых одна покрывает прямую мышцу спереди, другая — сзади. Апоневроз поперечной мышцы идет позади прямой мышцы живота. Таким образом, наружная и внутренняя косые мышцы своими апоневрозами образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы, внутренняя косая и поперечная мышцы образуют заднюю стенку влагалища. Однако такое строение влагалища прямой мышцы отмечается лишь па протяжении верхних двух третей прямой мышцы. На расстоянии в среднем 5 см книзу от пупка задняя стенка влагалища обрывается, так как, начиная с этого уровня вниз, все сухожилия широких мышц входят в состав передней стенки влагалища прямой мышцы. Сухожильные волокна задней стенки влагалища образуют здесь дугообразную (полукружную) линию, обращенную выпуклостью кверху, — linea arcuata (linea semicircularis (Douglasi) — BNA], ниже дугообразной линии позади мышцы находится поперечная фасция.

Глубокие лимфатические сосуды передней брюшной стенки, отводящие лимфу из мышц и глубоких слоев области epigastrium, впадают в межреберные узлы; глубокие сосуды области mesogastrium оканчиваются в поясничных узлах, лежащих на поясничных позвонках, с боков от брюшной аорты, а сосуды области hypogadtrium — в подвздошных узлах, лежащих по ходу подвздошных сосудов.

Позадимышечные стволы

Наиболее глубокие слои переднебоковой брюшной стенки состоят из поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины.

Поперечная фасция (fascia transversalis) является частью общей круговой фасции живота, покрывающей мышцы брюшных стенок. Эту общую фасцию называют внутрибрюшной (fascia еndoabdominalis) и, искусственно вы¬деляя различные участки, дают последним названия, соответствующие мышцам, которые фасция покрывает (fascia transversalis, fascia diaphragmatica, fascia quadrata, fascia psoatis и т. д.). Внизу fascia endoabdominalis переходит во внутритазовую — fascia endopelvina.

На большей части своего протяжения fascia transversalis имеет поперечное направление волокон. В паховой области поперечная фасция сливается с паховой связкой, а по срединной линии прикрепляется к задней поверхности симфиза. Значение внутрибрюшной фасции заключается в том, что она участвует в образовании межфасциальных щелей, в которых могут скопляться и распространяться гнойники, особенно в забрюшинном пространстве. При выхождении внутренностей из брюшной полости внутрибрюшная фасция входит в состав оболочек грыжевого мешка.

Предбрюшинная клетчатка (tela subserosa) представляет собой рыхлую, содержащую жир клетчатку, отделяющую поперечную фасцию от брюшины. Благодаря наличию этой клетчатки брюшинный мешок может быть легко отсепарован тупым путем от предлежащих слоев на значительном протяжении. Кзади предбрюшинный жир переходит в забрюшинную клетчатку

В предбрюшинном жире, между поперечной фасцией и брюшиной, проходят два сосуда: аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda с сопровождающими их венами.

Пристеночная брюшина (peritoneum parietale) вверху прилежит к диафрагме и ее фасции (fascia diaphragmatica), впереди переходит на переднюю брюшную стенку. Внизу, по передней брюшной стенке, она не доходит до пахо¬вой связки примерно на 1 см. В лобковой области у места перехода на мочевой пузырь брюшина образует поперечно расположенную переходную складку. С мочевого пузыря брюшина переходит у мужчин на прямую кишку, оттуда — на заднюю брюшную стенку; у женщин брюшина с мочевого пузыря переходит на матку, с нее — на прямую кишку.

Вследствие того, что брюшина не доходит до паховой связки, между ней и поперечной фасцией на этом участке образуется клетчаточное пространство, в котором находятся наружные подвздошные сосуды (от артерии отходят здесь аа. epigastrica inferior и circumflexa ilium profunda) и genitofemoralis или его ветви, из которых ramus genitalis (n. spermaticus externus — BNA) обычно проникает в паховый канал. Кроме того, здесь же расположены наружные подвздошные лимфатические узлы. Один из них — самый крупный — обычно лежит на передней поверхности наружной подвздошной артерии; он может служить ориентиром при отыскании артерии с целью перевязки. Кроме того, полезным для ориентировки в тканях при перевязке артерии может служить указание Н. И. Пирогова на то, что поперечная фасция имеет желтоватый цвет и напряжена, в то время как брюшина голубоватого цвета выпячивается здесь и виде свода и настолько прозрачна, что через нее просвечиваются внутренности.

БЕЛАЯ ЛИНИЯ ЖИВОТА, ПУПОК И ПУПОЧНОЕ КОЛЬЦО

Белая линия живота (linea alba abdominis). Она образуется за счет перекрещивающихся сухожильных пучков шести широких мышц живота (трех с правой и трех с левой стороны). Белая линия отделяет обе прямые мышцы и направление ее соответствует срединной линии тела. Белая линия тянется от мечевидного отростка до симфиза, причем выше пупка она имеет вид полосы, ширина которой увеличивается по направлению к пупку. Вверху (на уровне мечевидного отростка) она имеет ширину 5—8 мм, на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком — 1,5 см* а на уровне пупка —2—2,5 см (иногда и больше). Ниже она суживается, но становится толще. На расстоянии 3—5 см книзу от пупка белая линия имеет ширину 2—3 мм. Вблизи лобка она целиком располагается впереди прямых мышц живота, так что обе мышцы в этом месте соприкасаются, будучи отделены тонкой фасциальной перемычкой.

В белой линии живота имеются сквозные (проникающие через всю толщу ее до брюшины) щелевидные промежутки. Через них проходят сосуды и нервы или жировая ткань, связывающая предбрюшинную клетчатку с подкожной. Эти щели могут служить местом выхода грыж, называемых грыжами белой линии.

Пупок. По своему положению он почти соответствует середине расстояния между верхушкой мечевидного отростка и верхним краем симфиза. В большинстве случаев положение пупка отвечает уровню межпозвонкового диска, отделяющего III поясничный позвонок от IV, или телу IV поясничного позвонка.

Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Под этим кольцом понимается отверстие, окаймленное апоневротическими волокнами белой линии живота. Через отверстие в период внутриутробного развития проходят три сосуда и мочевой проток: по нижней полуокружности кольца располагаются две пупочные артерии и мочевой проток (urachus), на верхней полуокружности — пупочная вена: В дальнейшем эти образования запустевают и превращаются в связки: urachus — в срединную пупочную связку, пупочные артерии — в латеральные пупочные связки, а пупочная вена — в круглую связку печени.

После отпадения пуповины пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью (так называемый пупочный рубец). При этом в нижний половине кольца пупочный рубец, тесно сращенный с тремя из упомянутых связок, представляется значительно более плотным, чем в верхней его половине, где рубец остается более податливым.

Слои, Образующие пупок, состоят из гонкой кожи, сращенной с рубцовой тканью, пупочной фасции и брюшины. Здесь нет ни подкожной, ни предбрюшинной клетчатки.

Задняя поверхность передней брюшной стенки в пупочной области. В окружности пупка пристеночная брюшина удалена (по Hafferl, с изменениями).

1 — lig. teres hepatis; 2 — vv. paraumbilicales; 3 — поперечная фасция и просвечивающая сквозь нее прямая мышца живота; 4— vv. vesicoumbilicales; 5 — fossa supravesicalis; 6 — plica umbilicalis mediana; 7 — plica umbilicalis media; 8— lig. umbilicale medianum (облитерированный urachus); 9 — lig. umbilicale laterale (облитерированная часть пупочной артерии); 10 — linea arcuata (semicircularis — BNA); 11 — пупок; 12 — края рассеченной брюшины; 13 — lig. falciforme hepatis.

Пупочная фасция, представляющая собой часть внутрибрюшной фасции, состоит из поперечных волокон и срастается с брюшиной, а также с влагалищами прямых мышц. В одних случаях эта фасция закрывает пупочное кольцо целиком, в других — совсем не закрывает, заканчиваясь выше кольца. Нередко фасция развита слабо. В соответствии с этим и прочность слоев на месте пупочного кольца бывает разной. Пупочная вена проходит в так называемом пупочном канале; спереди его ограничивает белая линия, сзади — пупочная фасция. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца, верхнее — на 4—6 см выше его. Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж (herniae umbilicales).

2.ПАХОВЫЙ КАНАЛ

Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая маточная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной па¬ховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4—5 см; у женщин он несколько длиннее, но по сравнению с мужским более узок.

Часть подвздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу — паховая связка, медиально — наружный край прямой мышцы живота.

Стенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различают 4 стенки и 2 отверстия. Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой — нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка образована загнутым кзади и кверху нижним краем; задняя стенка образована поперечной фасцией. Промежуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток; он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиальной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы живота, а также один из пучков m. cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют.

Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укреплена за счет различно, выраженных сухожильных образований: (falx inguinalis, lig. interfoveolare. Термином “falx ingninaiis” (паховый серп, иначе — связка Генле) обозначается соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее развитое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной стороны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямковой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между медиальной и латеральной паховой ямкой.

Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала, иначе — поверхностное паховое кольцо (anulus inguinalis superficialis), имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца; верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка — ее составляет завороченная связка, lig. reflexum (Collesi), которая переходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Первые две ножки лежат поверхностно, третья — глубже. В области верхушки промежутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза — fibrae intercrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца.

Внутреннее отверстие пахового канала, иначе — глубокое паховое кольцо (anulus inguinalis profundus) представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, однако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует воронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fascia infundibuloformis). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunica vaginalis communis testis et fu-niculi spermatici), которая теперь (пo PNA) обозначается термином “fascia sper- matica interna”.

Глубокое паховое кольцо лежит на 1 — 1,5 см выше середины паховой связки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a. epigastrica inferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канатика — ductus deferens и vasа spermatica, направляющиеся затем в паховый канал.

Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик n. Ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis.

Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связанных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fascia cremasterica (Cooperi) (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоно- вой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы). М. cremaster образован преимущественно волокнами внутренней косой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участвуют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы живота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.

В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного, отростка брюшины. Наиболее крупным сосудом является a. testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатические волокна, возникающие из аортального сплетения и образующие plexus testicularis. Две другие артерии — a. cremasterica и а. ductus deferentis — значительно уступают первой по калибру.

Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя густое сплетение — plexus pampiniformis. Из последнего возникает v. testicularis, которая впадает в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену.

Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее кзади располагаются семявыносящий проток, a. ductus deferentis и a. cremasterica с венами, кпереди от протока лежат a. testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сплетения. Таким образом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasa testicularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровеносных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху — n. ilioinguinalis, снизу — ramus genitalis n. genitofemoralis.

У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teres uteri) n. ilioinguinalis и ramus genitalis n. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчатке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит заращенный влагалищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; периферический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalis Nuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи.

Складки и ямки на задней поверхности передней брюшной стенки. Для понимания механизма возникновения паховых грыж необходимо рассмотреть особенности строения брюшины, образующей заднюю поверхность передней брюшной стенки в нижнем отделе живота. Здесь между брюшиной и поперечной фасцией проходят и остаток мочевого протока, образующие на брюшине складки. Мочевой проток — urachus — в период внутриутробного развития связывает зачаток мочевого пузыря с аллантоисом, а к моменту рождения облитерируется, превращаясь в соединительнотканный тяж, который тянется по срединной линии от верхушки мочевого пузыря к пупку. На париетальной брюшине этот тяж образует складку — plica umbnicalis mediana (plica umbilicalis media — BNA). От боковых поверхностей мочевого пузыря по направлению к пупку идут два тяжа, представляющие собой облитерированные (на большей части протяжения) пупочные артерии. На брюшине, справа и слева от срединной линии они образуют складки, каждая из которых называется plica umbilicalis media (plica umbilicalis lateralis — BNA). Кнаружи от этих складок проходят vasa epigastrica inferiora, слегка приподнимающие брюшину в виде складок, которые прежде назывались plicae epigastricae (BNA), а теперь по PNA, — plicae umhjlicales lateralis. Между названными складками брюшины возникают углубления, или ямки. Между plica umbilicalis mediana и plica media образуется fossa supravesicalis, между plica media и plica lateralis – fossa inguinalis lateralis. Медиальная паховая ямка по своему положению примерно соответствует поверхностному паховому кольцу и проецируется на поверхности тела тотчас кнаружи от лонного бугорка, латеральная паховая ямка соответствует глубокому паховому кольцу и проецируется над серединой пупартовой связки.

Опускание яичка. Процесс опускания яичка (descensus testis) происходит следующим образом. В течении первые 3 месяцев внутриутробной жизни яичко располагается в поясничной области, сбоку от позвоночника, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон и срастается с белочной оболочкой яичка. От нижнего полюса яичка позади брюшины идет особый соединительнотканный тяж, так называемый проводник яичка — gubernaculum testis (Hunteri). Он проникает на уровне будущего внутреннего отверстия пахового канала в мошонку и там веерообразно рассыпается. Туда же выпячивается поперечная фасция и париетальный листок брюшины, причем последняя еще по опускания яичка образует так называемый влагалищный отросток (processus vaginalis peritonei).

Яичко спускается позади брюшины начиная с 4-го месяца внутриутробной жизни. К 7-му месяцу яичко достигает уровня внутреннего отверстия пахового канала и начинает выпячивать впереди себя брюшину. Затем яичко проходит через мышечно-апоневротические слои передней брюшной стенки, образуя в них паховой канал, и на 9-м месяце вступает в мошонку. Проводник яичка к этому времени атрофируется и от него остается лишь небольшое утолщение на хвосте придатка. заметное еще у новорожденных. Впоследствии и это утолщение исчезает. Однако у взрослых часто можно найти следы бывшего gubernaculum testis в виде связки, идущей от хвоста придатка к мошонке.

Схема строения пахового канала у здоровых людей (А) и у больных, страдающих паховой грыжей (Б), на сагиттальном разрезе (по И. А. Куприянову).

1 - поперечная мышца живота; 2 — поперечная фасция; 3 — паховая связка; 4 — семенной канатик; 5 — внутренняя косая мышца живота; 6 — апоневроз наружной косой мышцы живота.

В мошонке яичко оказывается покрытым двумя листками брюшины, образующими tunica vaginalis (propria) testis. Один из этих листков — висцеральный — сращен с белочной оболочкой яичка, другой — париетальный — является частью влагалищного отростка брюшины. Между двумя листками брюшины, покрывающими яичко, остается небольшая щель, а выше яичка, на протяжении семенного канатика, выпятившаяся часть брюшинного мешка (processus vaginalis peritonei) к моменту рождения обычно зарастает. Иногда этого заращения не происходит, и тогда полость брюшины непосредственно сообщается с полостью мошонки.

Топография пахового канала при паховой грыже. Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предсуществующие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или оперативных вмешательств. Для грыжи брюшной стенки характерно наличие грыжевых ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной брюшины) и грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.).

В механизме образования паховой грыжи имеет значение недостаточное развитие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом замечено, что грыжи чаще развиваются при высоком и широком паховом промежутке, имеющем треугольную форму, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой и поперечной мышц, а с другой — узкая нижняя часть прямой мышцы. Высота пахового промежутка может достигать в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы в пределах промежутка, в частности серповидный апоневроз, слабо развиты или почти отсутствуют.

Из работ П. А. Куприянова, Н. И. Кукуджанова и др. следует, что у здоровых людей передняя стенка канала образована не только апоневрозом наружной косой мышцы живота, но и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка канала — нижним краем поперечной мышцы живота. Такое строение передней и верхней стенок пахового канала объясняется тем фактором, что у здоровых мужчин внутренняя косая мышца живота в значительном большинстве случаев покрывает своими мышечными волокнами семейной канатик. Между волокнами, образующими мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster), и основной массой внутренней косой мышцы остается лишь узкая щель. Поперечная же мышца живота своими нижними волокнами проходит выше внутренней косой и обычно не покрывает семенного канатика, а примыкает к нему сверху.

В тех случаях, когда нижние пучки внутренней косой мышцы живота не покрывают семенного канатика, а располагаются выше, создаются условия для грыжеобразования. Основным элементом передней брюшной стенки, противодействующим внутрибрюшинному давлению в пределах пахового треугольника, является внутренняя косая мышца живота. Если же мышца своими нижними пучками располагается выше семенного канатика, то при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы задняя стенка пахового канала, всегда наиболее слабая, не может долго противостоять внутрибрюшинному давлению (П. А. Куприянов). К этому надо добавить, что тот пучок мышцы, поднимающей яичко, который начинается от передней стенки влагалища прямой мышцы живота, у больного, страдающего грыжей, атрофируется.

Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми.

При косой паховой грыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как сказано выше, соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен элементами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже Мешок расположен внутри семенного канатика. Пучки m. cremaster расположены поверх общей оболочки.

Различные виды паховых грыж (по Kirschner, с изменениями).

1 — fascia transversalis; 2 — lig reflexum, 3, 8, 12 — апоневроз ш. obliquus externus abdo¬minis; 4 — hernia supravesicalis; S — funiculus spermaticus; 6 — plica umbilicalis media; 7 — hernia inguinalis medialis; 9 — пупартова связка; 10 — hernia inguinalis lateralis; ll — m. cre- master; 13 — m. obliquus lnternus abdominis; 14 — n. llioingulnalis; IS — vasa epigastrica inferio¬rs; 16 — предбрюшинная клетчатка.

В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы пахового канала, а по мере увеличения выходит через поверхностное паховое кольцо и затем, но ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин — в клетчатку большой половой губы).

Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжением тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элементов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальнее глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится почти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расположен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку.

В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возможно образование врожденной паховой грыжи. При этой форме грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незаращении сохраняет целиком свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины; поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной грыже невозможно.

Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) составляет так называемая скользящая грыжа, или грыжа от соскальзывания. При этой форме пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрюшинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не только пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким органом является слепая кишка или восходящая ободочная кишка, реже — сигмовидная.

 

БЕДРЕННЫЙ ПРОМЕЖУТОК И БЕДРЕННЫЙ КАНАЛ

Под паховой связкой непосредственно у лонной кости (их соединение закругляет лакунарная связка) расположена сосудистая лакуна. Между лакунарной связкой и наружной подвздошной веной расположено внутреннее отверстие бедренного канала, что хорошо видно изнутри.

Переднюю стенку бедренного канала образует паховая связка (или подвздошно-лонный тракт), заднюю — верхняя ветвь лобковой кости, гребенчатая мышца и связка Купера, латеральную — бедренная вена, медиальную — лакунарная связка.

В норме бедренный канал содержит жировую ткань и лимфатические узлы. При повышении внутрибрюшного давления через него могут выходить бедренные грыжи.

3.ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВЫХ ГРЫЖАХ (HERNIOTOMIA INGUINALIS)

Положение больного: на спине

Обезболивание. Местная анестезия, у детей преимущественно наркоз.

Техника операции по Жирару—Спасокукоцкому. Разрез кожи производят на

2 см выше уровня паховой складки, через выпуклость грыжевого выпячивания. Его начинают от точки, расположенной на границе латеральной и средней трети, ведут в медиальную сторону несколько под углом к паховой складке и заканчивают, не доходя до лонного бугорка. Внутренний угол разреза для достаточного обнажения подкожного кольца можно оттянуть пластинчатым крюком. По линии разреза рассекают кожу, подкожную клетчатку, хорошо выраженную поверхностную фасцию и томсонову пластинку; между двумя кровоостанавливающими зажимами рассекают а. и v. epigastrica superficialis.

Обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота (переднюю стенку пахового канала) и рассекают его; для этого у внутреннего угла операционной раны обнажают наружное паховое кольцо; рассекают фасцию, закрывающую кольцо, вводят в канал желобоватый зонд, по которому скальпелем рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы захватывают зажимами Бильрота и растягивают их.

В паховом канале находят семенной канатик. Не выделяя его рассекают оболочку семенного канатика и обнажают стенку грыжевого мешка; обнаженный участок стенки мешка захватывают 1—2 зажимами Бильрота и приступают к выделению мешка тупо с помощью тупфера, чтобы не повредить семявыносящего протока и сосудов.

Если имеются спайки между оболочками и мешком, их следует рассекать скальпелем, остерегаясь повредить семявыносящий проток и внутреннюю семенную артерию (a. testicularis). В случае, если отыскать грыжевой мешок трудно, больному предлагают покашлять, чтобы в мешок вышли внутренности.

Выделение мешка производят сначала в дистальном направлении (к мошонке), пока не обнажится дно мешка, а затем в центральном, до узкой начальной части мешка — его “шейки” в области внутреннего пахового кольца.

Рассекают дно грыжевого мешка; при наличии в мешке внутренностей (кишечные петли, сальник) их осторожно вправляют в брюшную полость. Если выпавшие внутренности спаяны со стенкой мешка, производят осторожное рассечение спаек. После вправления содержимого грыжевой мешок сильно оттягивают кверху, шейку его прошивают крепкой шелковой ниткой и завязывают' на две стороны. При прошивании следует остерегаться повреждения a. epigastrica inferior. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки, а затем, убедившись, что культя его не кровоточит, отрезают свободные концы лигатуры.

Далее тупфером очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости и 4—5 узловыми шелковыми швами подшивают к ней верхний (медиальный) лоскут апоневроза косой мышцы вместе со свободным краем внутренней косой и поперечной мышц; завязывают узлы после наложения всех швов, начиная от латерального конца пахового канала до медиального; последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик пальца. Следует остерегаться захватывания в швы л. ilioinguinalis и повреждения иглой расположенных под пупартовой связкой бедренных сосудов. Поверх подшитого к паховой связке медиального лоскута апоневроза накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и соединяют их рядом узловых шелковых швов (рис. 465), оставляя медиальный участок незашитым для выхода семенного канатика. Несколькими кетгутовыми швами соединяют края рассеченной поверхностной и томсоновой фасции вместе с жировой клетчаткой и накладывают узловые швы на кожу. Пластику пахового канала можно осуществить по способу Кимбаровского.

Техника операции по Бассини. Рассечение передней стенки пахового кана¬ла и удаление грыжевого мешка производят так же, как описано выше при этом следует иметь в виду, что при прямых паховых грыжах семенной канатик расположен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение мешка начинают с рассечения fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового канала. После удаления грыжевого мешка приступают к укреплению задней стенки пахового канала. Для этого на марлевой полоске оттягивают кверху семенной канатик, под ним соединяют 3—4 узловыми шелковыми швами нижние края внутренней косой и поперечной мышц с паховой связкой.

Самым медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления нижней ножки паховой связки к лонному бугорку. Таким образом, создают новую заднюю стенку пахового канала. Семенной канатик укладывают на вновь образованное мышечное ложе. Далее узловыми швами соединяют края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы, восстанавливая, таким образом, переднюю стенку пахового канала; незашитым оставляют лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

А. В. Мартынов предложил простой и малотравматичный способ укрепления передней стенки пахового канала — образование дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы. Для этой цели подшивают верхний лоскут рассеченного апоневроза к пупартовой связке, а поверх него накладывают и фиксируют узловыми швами нижний лоскут апоневроза.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

При врожденных паховых грыжах, которые всегда бывают косыми, грыжевым мешком является сообщающийся с брюшной полостью незаросший влагалищный отросток брюшины, на дне которого находится яичко. Поэтому цель операции — не удаление мешка, а закрытие сообщения его с брюшной полостью. Для этого после вскрытия пахового канала обнажают возможно проксимальнее и изолируют шейку грыжевого мешка от элементов канатика. Обезболивание — инфильтрационная новокаиновая анестезия по Вишневскому.

Техника операции: Мешок вскрывают, содержимое его вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают на две стороны и отсекают. Оставшимися концами ниток прошивают мышцы и, подтянув под них культю мешка, завя¬зывают узлы. Дистальный конец мешка оставляют в связи с семенным канати¬ком, не зашивая, или, чтобы избежать образования водянки яичка, ушивают по типу операции Винкельмана. Далее производят пластику пахового канала.

У детей сложные методы не применяют; достаточно в этих случаях произ¬вести сужение наружного пахового кольца 2—3 швами либо произвести пласти¬ку передней стенки пахового канала по Мартынову.

ОПЕРАЦИЯ ПРИ УЩЕМЛЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ

При ущемленной паховой грыже обычную последовательность этапов операции изменяют. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажают апоневроз и наружное паховое кольцо, которое не рассекают, чтобы не дать ущемленному органу (кишечная петля или сальник) ускользнуть в брюшную полость. Выступающую из канала наружную часть грыжевого мешка выделяют, обкладывают изолирующими салфетками для защиты операционной раны от изливающейся при вскрытии мешка грыжевой воды. Грыжевой мешок вскрывают и, удерживая ущемленный орган марлевой салфеткой, рассекают наружное паховое кольцо и переднюю стенку пахового канала. После этого определяют состояние кишечной петли. Ущемленная кишечная петля имеет обычно темно-багровый цвет. Если даже на ее стенке нет явно некротических (черных, зеленоватых) участков, кишку сразу не вправляют, а обкладывают марлевыми салфетками, смоченными горячим физиологическим раствором, ожидая, пока она не примет нормальную окраску — розоватую или красную — и пока не восстановится перистальтика. Такую петлю можно погрузить в брюшную полость. Наличие стойкой черной окраски веси петли или отдельных участков и других признаков некроза, а тем более перфорации, является показанием к резекции кишки. Остальную часть операции производят по одному из описанных выше способов.

4.ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ

Существующие методы операций можно разделить на две основные группы: 1) бедренные способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини и др.);

2) способы, при которых удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи—Парлавеччо, Райх и др.). При бедренных грыжах могут применяться пластические способы, когда грыжевые ворота закрывают лоскутом ближайшей мышцы или апоневроза (Р. Р. Вреден и др.).

Положение больного: на спине.

Обезболивание. Местная анестезия, наркоз.

Бедренный способ. Производят косой или вертикальный разрез кожи, начинающийся на 2 см выше паховой складки, и ведут на 6-8 см вниз медиально от проекционной линии бедренных сосудов; встречающиеся в подкожной клетчатке лимфатические узлы обходят, так как они могут быть инфицированы; остерегаются также повредить v. saphena magna.

Ниже паховой связки в слое подкожного жира обнажают периферическую расширенную часть грыжевого мешка имеющую вид грушевидного или шаровидного тела с гладкой поверхностью. Далее обнажают заключенный в центре жировой оболочки мешок; выделяют его тупым путем вплоть до шейки, уходящей под медиальный участок паховой связки в бедренный канал. Дно мешка захватывают двумя зажимами и рассекают. Посте осмотра полости мешка и вправления содержимого проверяют, не входит ли в состав медиальной стенки грыжевого мешка мочевой пузырь; мешок на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают на две стороны и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки. Нити отрезают, а культю вправляют в отверстие бедренного канала

Следующий, второй, этап заключается в закрытии грыжевых ворот, которое производят путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке Купера (lig. pectineale).

Для этого крючком оттягивают паховую связку кверху и осторожно, тупым путем обнажают с латеральной стороны бедренную вену, чтобы иметь ее все время на виду (опасность прокола иглой). Медиальнее вены двумя крепкими шелковыми швами на крутых иглах соединяют паховую связку с лонной связкой. Узлы завязывают после того, как наложены оба шва. К описанным приемам для укрепления подкожного бедренного кольца иногда добавляют подшивание processus falciformis fasciae latae несколькими швами к fascia pectine      

Паховой способ по Руджи—Парлавеччо. При этом способе доступ к бедренному отверстию осуществляется через паховой канал. Разрез кожи проводят параллельно и выше паховой складки. Рассекают переднюю стенку пахового канала, семенной канатик, выделяют и оттягивают; разрезают заднюю стенку пахового канала (поперечную фасцию) и проникают в предбрюшинное пространство; находят шейку грыжевого мешка перед его вступлением во внутреннее отверстие бедренного канала; из бедренного канала в рану вытягивают грыжевой мешок, вскрывают и, осмотрев полость, перевязывают и удаляют его.

*Если вытягивание грыжевого мешка затруднено или противопоказано (ущемление), то обработку и удаление его производят со столоны бедра, оттянув нижний край разреза мягких тканей

 

Далее тщательно освобождают от жировой клетчатки вверху — край паховой связки, внизу — лонную (куперову) связку, медиально — лакунарную (жимбернатову) связку, а латерально изолируют бедренную вену.

Когда внутреннее отверстие бедренного канала (“воронка”) становится отчетливо видно, производят его закрытие путем соединения паховой и лонной связок двумя шелковыми швами (Руджи) или же подшиванием к лонной связке нижнего края внутренней косой и поперечной мышц (Парлавеччо). После наложения указанных швов производят ушивание пахового канала и накладывают кожные швы. Способ Парлавеччо имеет то преимущество, что при нем закрывается не только внутреннее отверстие бедренного канала, но и паховый промежуток; благодаря этому устраняется возможность образования в будущем паховой грыжи, что наблюдается при способе Руджи, так как подшивание паховой связки к лонной увеличивает высоту пахового промежутка.

При ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо следует рассекать после вскрытия грыжевого мешка и ревизии его содержимого. Рассечение ущемляющего кольца производят медиально и кверху между двумя наложенными зажимами Кохера, чтобы избежать возможного кровотечения из запирательной артерии в случае ее аномального отхождения. Ушивают бедренное отверстие по одному из указанных выше способов.

5.ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка, обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка. Koжv и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отпрепаровывают слева направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Отделение следует производить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; после этого мешок вскрывают и, отступя на 1 — 1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелковыми швами. Отсечение мешка можно производить и вместе с кожей.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза по Мейо. Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают на 1 см в сторону и кверху, придавая верхнему краю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помошью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры. край верхнего лоскута апоневроза радом узловых швов пришивают к поверхности нижнего лоскута.

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и снизу двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.

При небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевого кольца производят по Лексеру; вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный шов, который после затягивания закрывает кольцо.

6.ОПЕРАЦИЯ ПРИ ГРЫЖЕ БЕЛОЙ ЛИНИИ

Техника операции. Над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи. В подкожно жировом слое легко обнаруживается жировик заключающий (не всегда) тонкостенный брюшинный мешок. Захватив жировик кровоостанавливающим зажимом или анатомическим пинцетом, осторожно вылущивают его из окружающей подкожной клетчатки до его ножки, уходящей в отверстие апоневроза белой линии. Края грыжевого отверстия тщательно обнажают, чтобы они были четко видны, и надсекают их с обеих сторон. Жировик вытягивают и рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают; если в мешке имеется сальник, его вправляют в брюшную полость: жировик с мешком прошивают тонкой ниткой или перевязывают у основания, а дистальную часть отсекают; культю погружают под апоневроз. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу

8.ПРОКОЛ (ПУНКЦИЯ) ЖИВОТА. ЛАПАРОЦЕНТЕЗ.

Целью операции является эвакуация асцитической жидкости при водянке брюшной полости. Прокол производят по срединной линии живота. Точку для прокола избирают на середине расстояния между пупком и лобком. Мочевой пузырь должен быть предварительно опорожнен. Больного усаживают на операционный или перевязочный стол.

Операционное поле обрабатывают спиртом и йодом; кожу и глубокие слои стенки живота анестезируют 0,5% раствором новокаина. Кожу на месте пункции надрезают кончиком скальпеля. Прокол производят троакаром. Хирург берет инструмент в правую руку, левой смещает кожу и, приставив троакар перпендикулярно к поверхности живота, прокалывает брюшную стенку. Когда троакар прошел через стенку живота, вынимают стилет и направляют струю жидкости в таз. Чтобы избежать быстрого падения внутрибрюшного давления во время извлечения жидкости, что может привести к коллапсу, наружное отверстие троакара периодически закрывают. Кроме того, помощник по мере истечения асцитической жидкости стягивает живот полотенцем.

9.ВИДЫ ЛАПОРОТОМИЙ И ИХ СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА.

Лапаротомия — это вскрытие брюшной полости посредством разреза (иначе говоря, полосная операция). Разрез при определенном виде вмешательства может быть, как поперечным, так и продольным.

Верхняя срединная лапаротомия.

Рассечение от мечевидного отростка до пупка (кожа, жировая клетчатка, пластинка апоневроза белой линии живота, поперечная фасция, предбрюшинный жир, париетальная брюшина).

Обеспечивает доступ к органам верхнего этажа брюшной полости.

«+»: быстрое проникновение в брюшную полость, что важно в экстренных случаях; легко продлить вниз до лонного сочленения (пупок боходим на 1 – 2 см слева, чтобы не повредить круглую связку печени); легко закрыть.

« - »: пересекается общее сухожилие всех шести плоских мышц живота; в период после операции линия швов испытывает сильное натяжение; часты грыжи послеоперационного рубца.

 

Нижняя срединная лапаротомия.

Слои брюшной стенки пересекаются по средней линии от пупка до лонного сочленения.

Рассекают влагалище прямой мышцы живота, на 1 – 2 мм отступая от средней линии. Прямая мышца оттягивается в сторону и продольным разрезом через поперечную фасцию и париетальную брюшину широко вскрывается брюшная полость. При закрытии брюшной полости происходит устранение белой линии живота.

Обеспечивает доступ к кишечнику и органам малого таза.

«+» и « - » те же.

Центральная срединная лапаротомия.

Выполняется разрез 8-10см, половина его располагается над пупком, половина – под пупком, разрез обходит пупок слева.

Разрез применяется при диагностической лапаротомии. После вскрытия брюшной полости, в зависимости от дальнейшего хода операции, этот разрез может быть продолжен кверху или книзу.

«+»: через сравнительно небольшое отверстие можно хорошо осмотреть верхнюю и нижнюю части брюшной полости; при обнаружении изменений иноперабильного характера разрез может быть легко и быстро закрыт, брюшная стенка травмируется незначительно.

Тотальная срединная лапаротомия.

Применяется только при крайней необходимости: множественные повреждения органов брюшной полости; операции на брюшной части аорты.

Брюшная полость вскрывается по всей длине от мечевидного отростка до лонного сочленения.

«+»: возможность свободного осмотра и доступа ко всем частям и органам брюшной полости.

« - »: нарушается статика брюшной стенки, отмечается склонность к расхождению послеоперационных швов после операции затрудняется акт кашля и дефекации, усиливается опасность возникновения пневмоний.

Парамедиальная лапаротомия.

Разрез рекомендуется при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях.

Техника: кожа и передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекаются вдоль средней линии в 2 см от нее. При надсечении ножницами прямая мышца мобилизуется из своего ложа и оттягивается в сторону. По линии рассечения переднего листка влагалища прямой мышцы рассекаются и задний его листок, поперечная фасция и париетальная брюшина. Иннервация прямой мышцы живота не нарушается совсем.

При закрытии операционной раны одним швом соединяются задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина. Прямая мышца живота возвращается в свое ложе и защищает нижележащие швы. Послеоперационный рубец крепок, грыжи возникают редко.

Разрезы с переменным направлением.

«+»: мышцы брюшной стенки не пересекаются, а выделяются вдоль их волокон, линии разрезов различных слоев почти перпендикулярны друг другу; в многослойном послеоперационном рубце грыжи почти не образуются.

« - »: разрезы предоставляют лишь ограниченную возможность осмотра брюшной полости; в случае необходимости могут быть расширены лишь путем рассечения мышц в направлении, перпендикулярном первоначальному разрезу; закрытие возникающих Т или Х образных мышечных ран сложно, рубец ненадежен; разрезы с переменным направлением рекомендуется применять при точном диагнозе, когда область вмешательства строго ограничена и достаточно неширокий доступ.

Нижний срединный разрез с переменным направлением – применяется в гинекологии.

Верхний боковой разрез с переменным направлением – применяют только у новорожденных в возрасте нескольких недель: его проводят с правой стороны при пилоромиотомии.

Срединно-боковой разрез с переменным направлением - у худых больных благодаря данному разрезу получают доступ при поясничной симпатэктомии, перевязке или пликации нижней полой вены и операциях на мочеточнике.

Нижний боковой разрез с переменным направлением – применяют при остром и хроническом аппендиците.

10,11,12.ТОПОГРАФИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

ПЕЧЕНЬ

Печень (hepar) большей своей частью лежит в правом подреберье, мень¬шей — в собственно надчревной области и левом подреберье.

Своей верхней поверхностью печень примыкает к диафрагме, а пе¬редней — к диафрагме и передней брюшной стенке. 3адняя поверх¬ность печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику. В ямке на задней поверхности печени лежит v. cava inferior. Часть задней поверхности печени ли¬шена брюшинного покрова и связана посредством фиброзной ткани с задней брюшной стенкой. Этот участок называется внебрюшинным полем печени, ко¬торое может быть широким и узким. Нижняя поверхность печени покры¬вает желудок (кардию, малую кривизну, часть тела, антральный отдел, pylorus), верхнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, первый изгиб ее и '/4 нисходящего отдела; под печенью находятся также верхушка печеночной кривизны ободочной кишки и верхний полюс правой почки. На нижней по¬верхности печени лежит желчный пузырь.

Связочный аппарат печени составляют: расположенная в са¬гиттальной плоскости между верхней поверхностью печени и диафрагмой сер¬повидная, или поддерживающая, связка (нижний край ее заключает в себе круглую связку печени) и венечная связка, идущая по заднему краю печени; она переходит по бокам в правую и левую треугольные связки. Эти образова¬ния, относящиеся к брюшине, связывают печень со стенками брюшной полос¬ти. К органам от печени идут lig. hepatogastricum и hepatoduodenale, составляю¬щие малый сальник, lig. hepatorenale, не всегда имеется lig. hapatocolicum.

Однако перечисленные связки не играют решающей роли в фиксации печени. Большое значение в этом имеет, во-первых, внебрюшинное поле пе¬чени, во-вторых, нижняя полая вена, лежащая в особой ямке на задней по¬верхности печени и принимающая в себя печеночные вены (выше печени нижняя полая вена фиксирована в отверстии диафрагмы); в-третьих, печень поддерживают снизу кишки, удерживаемые под печенью давлением мышц брюшного пресса.

Печень покрыта брюшинной со всех сторон, за исключением ворот и час¬ти задней поверхности (упомянутое выше внебрюшинное поле печени), вслед¬ствие чего орган относят к числу мезоперитонеальных. Паренхима органа не¬посредственно покрыта плотной фиброзной оболочкой — capsula fibrosa hepatis (Glissoni). Она особенно развита в области ворот, где образует влагалища сосу¬дов и нервов печени.

СЕГМЕНТАРНОЕ СТРОЕНИЕ ПЕЧЕНИ

По внутриорганному ветвлению воротной вены, печеночной артерии и желчных протоков печень может быть разделена на 2 доли, 4 сектора и 8 сег¬ментов. Сегмент, сектор и доля — это участки печени, имеющие до некоторой степени обособленное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфо-обращение.

Границы, отделяющие друг от друга доли, секторы и сегменты представ¬ляют собой малососудистые борозды.

Сегменты, группируясь по радиусам вокруг ворот печени, входят в бо¬лее крупные самостоятельные участки органа, называемые секторами. Так, сегменты 111 и IV образуют левый парамедианный сектор, левый латераль¬ный сектор (моносегментарный) включает только сегмент II, в правый па¬рамедианный сектор входят сегменты V и VIII, в правый латеральный сек¬тор — сегменты VI и VII, сегмент 1 представляет собой дорсальный сектор (моносегментарный)

Каждая доля, сектор или сегмент печени имеет в большинстве случаев доступную для хирургической обработки так называемую ножку, в которой, тесно прилегая друг к другу, располагаются ветви воротной вены, печеноч¬ной артерии и печеночного протока, одетые в соединительнотканную обо¬лочку.

Подход к “ножке"’ может быть осуществлен в ряде случаев со стороны во¬рот печени, а также через малососудистые борозды.

Новая классификация внутриорганной структуры печени имеет значение для выполнения различных операций, топической диагностики границ патоло-гического очага. Резекция печени с учетом распределения сосудов и желчных Протоков в ceгментах, секторах и долях печени позволяет избежать ряда ослож-нений (кровотечение, желчеистечение), нарушения кровообращения и желч¬ного оттока в оставляемой части органа.

Особенности кровоснабжения печени состоят в том, что кровь приносится в opган двумя сосудами: печеночной артерией и воротной веной.

Артериальные коллатерали сосудов печени разделяются на две системы: внеорганную и внутриорганную. Внеорганную систему осразуют в основном ветви, отходящие от a. hepatica communis: аа. gastroduodenalis и gastrica dextra. Если печеночную артерию перевязать до отхождения последних двух сосудов, ю коллатеральное кровообращение в печени может восстановиться.

Внутри органная система коллатералей образуется за счет ана¬стомозов между ветвями (ramus dexter и sinister) собственной артерии печени. Однако этих анастомозов чаще бывает недостаточно для того, чтобы при пере¬вязке одной из ветвей восстановились полностью коллатеральное кровообра¬щение органа.Такая перевязка, вызывая некроз печени, является опасной для жизни.

Воротная вена вблизи ворот печени делится на две ветви: правую и левую, из которых правая вступает я правую долю печени, а левая делится на две ветви, и лучше в левую и средние доли (квадратную и хвостатую).

Внутрипеченочные ветви воротной вены, сопровождающие их ветви пече¬ночной артерии и желчные протоки располагаются в печени по ходу отрогов глиссоновой (фиброзной) капсулы и разделяют печень на независимые сосуди¬стые сегменты. Таких сегментов в печени насчитывается восемь. Каждый сег¬мент имеет ножку, состоящую из приносящей вены, артерии и отводящего желчного протока.

Отводящие сосуды печени (печеночные вены) расположены независимо от образующих сегменты приносящих сосудов.

Отток венозной крови осуществляется печеночными венами vv. hepaticae. Чаше их бывает три, реже — четыре — пять (иногда две). Они собирают кровь, которая приносится в печень и печеночной артерией, и воротной веной. Печеночные вены впадают в нижнюю полую вену непосредственно ни¬же того места, где она проходит через отверстие в сухожильной части диафраг¬мы в грудную полость

Иннервация печени осуществляется солнечным сплетением, обоими блуждающими стволами и правым диафрагмальным нервом. Основные нервы печени возникают из солнечного сплетения и образуют переднее и зад¬нее печеночные сплетения, расположенные между листками печеночно-двенадцатиперстной связки.

Отток лимфы . Поверхностные отводяшие лимфатические сосуды верхней поверхности печени и глубокие сосуды, сопровождающие печеночные вены, впадают преимущественно в лимфатические узлы грудной полости, дру¬гие отводящие сосуды печени — в узлы брюшной полости. Регионарными уз¬лами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов печени, впадающих в узлы брюшной полости, являются: 1) печеночные узлы, расположенные по ходу a. hepatica communis и a. hepatica propria; 2) узлы, лежащие по ходу левой желудочной артерии; 3) узлы, расположенные в окружности аорты и нижней полой вены. Основными регионарными узлами второго этапа для отводящих лимфатических сосудов печени, желудка и поджелудочной железы являются чревные узлы, прилегающие к стволу чревной артерии.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ И ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ; ПЕЧЕНОЧНАЯ АРТЕРИЯ И ВОРОТНАЯ ВЕНА

Желчный пузырь (vesica fellea) лежит на нижней поверхности печени; вне- печеночные желчные протоки (ductus cysticus, hepaticus и chоIedochus) заложены между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Пузырь и протоки проецируются в собственно надчревной области.

Отношение желчного пузыря к соседним органам таково: сверху и спере¬ди находится печень, слева привратник, справа и снизу — печеночный из¬гиб ободочной кишки, поперечноободочная кишка. Тело желчного пузыря по¬коится на поперечноободочной кншке, шейка — на луковице двенадцатиперстной кишки, а дно обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Желчный пузырь иногда располагается глубоко, вдали от переднего края пече¬ни, а в более редких случаях заложен в толще печени (внутрипеченочное поло¬жение) или совсем отсутствует.

Пузырный проток (ductus cysticus) покрыт со всех сторон брюшиной. Путем слияния пузырного протока с печеночным образуется общий желч¬ный проток, причем способ соединения этих протоков может быть различным: или ductus cysticus впадает под острым углом, или описывает спиральный ход вокруг печеночного, или тянется на известном протяжении параллельно по¬следнему.

Печеночный проток (ductus hepaticus) составляется из двух вет¬вей соответственно правой и левой долям печени. Позади него проходит пра¬вая ветвь печеночной артерии (иногда она проходит впереди протока).

Общий желчный проток (ductus choledochus) имеет длину 6—8 см (в среднем) и проходит вдоль свободного края печеночно-двенадцатиперст¬ной связки, а затем позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. На уровне середины нисходящей части ductus choledochus прободает заднюю стен¬ку кишки и открывается, слившись с протоком поджелудочной железы или са¬мостоятельно, на вершине большого сосочка (papilla duodeni major). Сосочек расположен в области продольной складки слизистой оболочки кишки, его часто называют фатеровым сосочком (papilla Vateri).

В случае слияния обоих протоков на месте их соединения обычно образу¬ется расширение (ampulla hepatopancreatica). В окружности ампулы, в толще сосочка, имеются гладкие кольцевые мышечные волокна, образующие сфинк¬тер Одди.

Различают четыре отдела общего желчного протока: 1) от его начала до duodenum — pars supraduodenalis; 2) позади duodenum — pars retroduodenalis; 3) в толще поджелудочной железы или на ее задней поверхности - pars pancreatica; 4) в стенке duodenum — pars duodenalis.

Для понимания патогенеза заболеваний печени и поджелудочной железы особенно важно помнить, что общий желчный проток проходит в толще под-желудочной железы и нередко открывается вместе с ее протоком общим отвер-стием. Любой воспалительный процесс в поджелудочной железе может привес¬ти к сдавлению общего желчного протока и застою желчи. И наоборот: любое воспаление желчного пузыря или протоков может вызвать нарушения в подже-лудочной железе.

Топография пузырной артерии. A. cystica возникает обыч¬но из, правой ветви печеночной артерии и, подойдя к шейке пузыря (спере¬ди от пузырного протока), делится на две ветви, идущие по верхней и ниж¬ней поверхностям пузыря. Взаимоотношения шейки желчного пузыря, пузырной артерии и желчных протоков имеют большое практическое значе¬ние. Они представляются в следующем виде. В об¬ласти отхождения пузырной артерии часто образуется так называемый тре¬угольник Кало (Calot): двумя боковыми сторонами его являются пузырный и печеночный протоки, а основанием — правая печеночная артерия. В этом месте от последней и отходит a. cystica, которая нередко образует основание треугольника. Место отхождения пузырной артерии от правой печеночной часто прикрыто правым краем печеночного протока. Поэтому при перевяз¬ке пузырной артерии следует остерегаться захватывания в лигатуру правой ветви печеночной артерии вместо одной пузырной: такая лигатура может повлечь за собой некроз правой доли пече¬ни.

Топография печеночной артерии и воротной вены. A. hepatica propria, снабжающая печень, является продолжением a. hepatica communis, которая отдает a. gastrica dextra, а затем впереди воротной вены и не¬сколько влево от общего желудочного протока делится на две ветви — a. hepat¬ica propria и gastroduodenalis. A hepatica propria проходит между листками пече¬ночно-двенадцатиперстной связки тоже спереди, она делится на правую (широкую и короткую) и левую (узкую и длинную) ветви. Правая печеночная артерия располагается впереди воротной вены, отдает от себя a. cystica и снаб¬жает правую долю печени. Левая ветвь снабжает левую и средние доли (квад¬ратную и хвостатую). Довольно часто отмечается наличие средней печеночной артерии, отходящей преимущественно от левой печеночной и снабжающей квадратную и хвостатую доли.

Описанные здесь детали отхождения, ветвления и топографии печеноч¬ных сосудов наблюдаются примерно лишь в половине случаев. В 20% случаев отмечается отсутствие собственной печеночной артерии и деление общей пече-ночной на 4 ветви: аа. gastroduodenalis, hepatica dextra, hepatica sinistra и ramus pyloricus. Иногда правая печеночная артерия возникает из верхней брыжееч¬ной. Встречаются добавочные артерии печени: реже правая, чаще левая, возни¬кающая преимущественно из левой желудочной. Иногда все артерии образуют в воротах печени круг, от которого отходят многочисленные ветви в орган. Артерия желчного пузыря может отходить от левой печеноч¬ной артерии, может быть парной.

Воротная вена (v. portae) составляется позади головки поджелудочной железы чаще всего из двух крупных венозных стволов: v. lienalis и v.mesenterica superior.

Самыми крупными притоками их являются v. coronaria ventriculi (ее составляют v. gastrica dextra и v. gastrica sinistra — PNA) и v. mesenterica inferior, причем v. coronaria ventriculi чаще впадает в ствол воротной вены у места ее образования, реже — в селезеночную вену, a v. mesenterica inferior впа¬дает либо в v. mesenterica superior, либо в v. lienalis.

Воротная вена имеет длину 6—8 см и проходит, как и собственная артерия пече ни, в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, занимая в ней наибо¬лее глубокое положение, и вблизи ворот печени делится на правую и левую ветви.

Воротная вена связана многочисленными анастомозами с полыми венами (порто-кавальные анастомозы). Таковыми являются анастомозы между венами желудка и венами пищевода, между венами прямой кишки, между околопупочными венами и венами передней брюшной стенки, а также анастомозы между корнями вен портальной системы (верхняя и нижняя брыжеечные, селезеноч¬ная и др.) и венами забрюшинного пространства (почечные, надпочечные, ве¬ны яичка или яичника и др.). Эти анастомозы играют важную роль в развитии коллатерального кровообращения при нарушениях оттока в системе воротной вены.

При резких нарушениях оттока (например, на почве цирроза печени) возникает портальная гипертензия, приводящая к водянке живота.

Рентгенологическое изучение портального кровообращения возможно пу¬тем введения контрастного вещества в селезенку (спленопортография). В по¬следнее время предложен новый способ исследования портальной системы (пупочная портография), состоящий а том, что контрастное вещество вводят в необлитерированный отдел пупочной вены, которую обнажают разрезом брюшной стенки на расстоянии 5—6 см выше пупка

БРЮШНОЙ ОТДЕЛ ПИЩЕВОДА

Пищевод переходит из грудной полости в брюшную через отверстие в диа¬фрагме на уровне X грудного позвонка. Длина брюшного отдела пищевода в среднем 2 см. Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, в то время как левый край образует с дном желудка углуб¬ление, известное под названием кардиальной вырезки.

Принято считать, что брюшной отдел пищевода со всех сторон покрыт брюшиной, но последние данные говорят о том, что задняя стенка пищевода, примыкающая к диафрагме, часто лишена брюшинного покрова. Спереди пи¬щевод покрыт левой долей печени.

ЖЕЛУДОК

Желудок (ventriculus, s. gaster) можно разделить на два больших отдела ко¬сой линией, проходящей через вырезку на малой кривизне, (incisura angularis) и бороздку на большой кривизне, отвечающую левой границе расширения желудка. Влево от этой линии лежит больший отдел — кардиальный (занимает примерно 2/3 желудка), вправо — меньший отдел — пилорический. Кардиальный отдел в свою очередь состоит из тела и дна, причем дном, или сводом, называется широкая часть желудка, лежащая влево от кардии и кверху от горизонтальной линии, проведенный через кардиальную вырезку (incisura cardiaca). В пилорическом отделе выделяют левую расширенную часть — преддверие (vestibulum pyloricum), иначе — пазуху (sinus ventriculi), и правую узкую часть — антральную (antrum puloricum), переходящую в двенадцатиперстную кишку.

Входное отверстие и малая кривизна сохраняют свое положение даже при значительном наполнении желудка, что связано с фиксированием конечного отдела пищевода в особом отверстии диафрагмы; напротив, привратник и большая кривизна могут смещаться довольно сильно. Положение органа зави¬сит также от связочного аппарата, положения и функционального состояния соседних органов и упругости мышц брюшного пресса. 

Желудок располагается почти целиком в левой половине брюшной полости, причем большей своей частью (cardia, дно, часть тела) в левом подребе¬рье (под (левым куполом диафрагмы) и меньшей (часть тела, пилорический от¬дел) — в собственно надчревной области.

Большая кривизна умеренно наполненного желудка у живого человека при вертикальном положении тела располагается несколько выше уровня пуп¬ка.

Передняя стенка же¬лудка справа прикрыта пе¬ченью, слева — реберной частью диафрагмы: часть тела и пилорического отдела желудка примыкает непосредственно к перед¬ней брюшной стенке. К задней стенке же¬лудка прилегают органы, отделенные от нее сальниковой сумкой (Поджелудочная железа, ножки диафрагмы, левый надпочечник, верхний полюс левой почки), а также се¬лезенка. Малая кривизна желудка прикрыта левой долей печени. Большая кривизна граничит с поперечноободочной кишкой.

Кардиальная часть желудка и дно его связаны с диафрагмой посредством lig. Phrenicogastricum dextrum и sinistrum. Между малой кривизной и воротами печени натянута lig hepatogastricum. Дно же¬лудка связано с селезенкой посредством lig. gastiolienale. Большая кривизна желудка связана с попе¬речноободочной кишкой посредством начального отдела большого сальника (lig. gastrocolicum).

Кровоснабжение желудка осуществляется системой truncus coeliacus (a. coeliaca — BNA). Желудок имеет две артериальные дуги: одну по малой кривизне, другую — по большой. На малой кривизне соединяются друг с другом аа. gastrica sinistra (из truncus coeliacus) и dextra(из a. hepatica), проходящие между листами малого сальника. На большей кривизне анастомозируют, а нередко и соединяются друг с другом аа. gastroepicloica sinistra (из а. lienalis) и dextra (из a. gastroduodenalis).

Обе артерии проходят между лилками большого сальника; правая внача¬ле идет позади верхней части duodenum, а левая - между листками lig. gastrolienale Кроме того, ко дну желудка идуn в толще lig. gastrolienale несколько аа. gastricae breves. Перечисленные артерии отдают ветви, анастомозирующие ме¬жду собой и снабжающие кровью все отделы желудка.

Вены, как и артерии, идут вдоль малой и большой кривизны. По малой кривизне проходит v. coronaria ventriculi. по большой кривизне - v. gastroepiploica 

Вдоль привратника, почти параллельно срединной линии, проходит v. рге- pulorica, которая довольно точно соответствует месту перехода желудка в две-надцатиперстную кишку и является обычно притоком правой желудочной ве¬ны.

В окружности входного отверстия желудка вены его анастомозируют с ве¬нами пищевода, и таким образом осуществляется связь между систе¬мами воротной и верхней полой вен. При нарушениях оттока в системе воротной вены эти анастомозы могут варикозно расширяться, что нередко приводит к кровотечениям.

Иннервация желудка осуществляется симпатическими и пара¬симпатическими волокнами. Первые идут в составе ветвей, которые отходят от солнечного сплетения и сопровождают сосуды, возникающие из чревной арте¬рии. Блуждающие стволы, дающие парасимпатические волокна, вет¬вятся на передней и задней стенках желудка: передний — на передней стенке, задний — на задней.

Наиоолее чувствительными к рефлекторным влияниям зонами желудка являются привратник и значительная часть малой кривизны.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов желудка являются: 1) цепь узлов, располо¬женных по ходу левой желудочной артерии (принимают лимфу от правых двух третей дна и тела желудка); 2) узлы в области ворот селезенки, хвоста и бли¬жайшей к нему части гела поджелудочной железы (принимают лимфу от левой трети дна и тела желудка до середины большой кривизны); 3) узлы, расположенные на a. gastroepiploica dextra и под привратником (принимают лимфу от территории желудка, примыкающей к правой половине большой кривизны).

Регионарными узлами второго этапа для большей части отводящих лимфатических сосудов желудка являются чревные узлы, примыкающие к стволу чревной артерии. Между лимфатическими сосудами же¬лудка и соседних органов образуются многочисленные связи, имеющие боль¬шое значение в патологии органов брюшной полости.

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА

Различают 4 отдела двенадцатиперстной кишки (duodenum): верхнюю часть — pars superior.Нисходящую — pars descendens и нижнюю pars inferior, на которой выделяют горизонтальную часть — pars horizontalis и исходящую — pars ascendens. Последняя переходит в тощую кишку, образуя перегиб — flexura duodenojejunalis.

Стенки начального отдела двенадцатипеостной кишки (верхняя горизон¬тальная) часть более тонки, чем в остальных отделах кишки: начальный отдел более подвержен расширениям. более подвижен, а слизистая оболочка его гладкая (круговые складки отсутствуют). В силу указанных особенностей строения и в связи с тем, что этот отдел кишки по сравнению с другими чаще поражается язвенным процессом, в клинике ему придают особое значение. Часть этого отдела кишки, заключенную между привратником и проходящей позади кишки желудочно-двенадцатиперстной артерией, выделяют под назва¬нием луковицы (bulbus duodeni) вследствие формы ее, которая определяется при рентгенологическом исследовании. На слизистой оболочке задневнутрен¬ней полуокружности нисходящей части, примерно на уровне ее середины, откры-ваются ductus choledochus.

Двенадцатиперстная кишка лежит глу¬боко и нигде к передней брюшной стенке непосредственно не примыкает. Она находится в пределах собст¬венно надчревной и пупоч¬ной областей. По своему положению часть кишки от¬носится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, а остальные отделы — лишь спереди.

Выше mesocolon transversum двенадцатиперстная кишка покрыта спереди печенью и шейкой желчного пузыря, а ниже mesocolon —поперечноободочной киш¬кой, петлями тонкой киш¬ки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами Последние покрывают восходящую часть двенадцатиперстной кишки и примыкают к flexura duodenojejunalis, причем а.mesenterica superior — справа от артерии. У riexura duodenojejunalis из верхней брыжеечной артерии возникает a. colica media, идущая между листками брыжей¬ки поперечноободочной кишки. Позади duodenum располагаются: вверху — а. gastroduodenalis и ductus choledochus, в нисходящей части — ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от duodenum располагает¬ся печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри — головка поджелудочной железы.

Кровоснабжение кишки осуществляется в основном двумя ар¬териями: a. pancreatico duodenalis superior(из a. gastroduodenalis) и a. Pancreaticoduodenalis inferior (из a. mesenterica superior).- Часто, однако, в кровоснабже¬нии кишки участвует пять артерий: три из системы чревной артерии и две из верхней брыжеечной.

Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снабжающую своими ветвями переднюю и заднюю стенки duodenum, преимуществснно в нисходящей ее части. Верхняя горизонтальная часть органа снабжает¬ся кровью из дуги, которую вокруг нее образуют ветви аа pancreaticoduodenalis superior и gastroepiploica dextra

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется тремя ис¬точниками. верхним брыжеечным сплетением, передним и задним печеночны¬ми сплетениями и солнечным сплетением

Регионаррными лимфатическими узлами первого этапа для отводящих сосудов двенадцатиперстной кишки являются в основ¬ном передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

FLEXURA DUODENOJEJUNALIS

Термином “flexura duodenojejunalis” обозначают перегиб на месте перехо¬да duodenum в jejunun Этот отдел тонкой кишки обычно отыскивается при наложении желудочно-кишечного соустья и при ревизии брюшной полости у раненых

Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей киш¬ки применяют способ Губарева, состоящий в следующем. Большой сальник с colon transversum захватывают левой рукой и откидывают кверху таким образом, чтобы брыжейка понеречноободочной кишки была натянута. Правой ру¬кой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (при этом определяется обычно тело II поясничною позвонка). Скользя указательным пальцем по левой стороне позвоночника, находят кишечную петлю; она лежит между 11 поясничным позвонком и указательным пальцем только в том слу¬чае, если эта петля фиксирована к позвоночнику (что является наиболее надежным признаком)ее следует признать начальной петлей тощей кишки. В этом месте обычно видны две складки брюшины, натянутые между flexura duodenojejunalis и брюшиной задней брюшной стенки plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis —BNA), в толще которой проходит v. mesenterica inferi¬or, и plica duodenalis inferior Между складками имеются два кармана: recessus duodenalis superior и inferior, в которые могут проникать петли кишок( грыжи Трейтца).

Справа от flexura duodenojejunalis, позади париетальной брюшины прохо¬дят верхние брыжеечные артерии и вена

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) располагается в собственно надчревной области и в левом подреберье. Различают головку, тело и хвост поджелудочной железы.

Железа лежит внебрюшинно и спереди отделена от примыкающих к ней органов задней стенкой сальниковой сумки. Pancreas имеет фасциальный по¬кров на ее задней поверхности, головка железы имеет фасциальный покров и спереди и сзади. На уровне переднего края тела pancreas нахо¬дится корень брыжейки поперечноободочной кишки, листки которого в этом месте расходятся, один — кверху, другой — книзу. Передняя поверхность тела железы оказывается лежащей выше корня брыжейки. Продолжаясь вправо, корень брыжейки пересекает головку железы примерно на уровне ее середины. Хвост железы иногда покрыт брюшиной со всех сторон, что бывает связано с наличием хорошо выраженной lig pancreaticolienale.

Спереди от поджелудочной железы находится задняя стенка желудка, отделенная от нее сальниковой сумкой. Сальниковый бугор (tuber omentale) поджелудочной железы достигает нижней поверхности печени. Спереди и книзу от тела железы располагается flexura duodenojejunalis. К хвосту поджелудочной же¬лезы прилегает спереди селезеночный изгиб ободочной кишки; конец хвоста достигает селезенки

Позади поджелудочной железы располагаются: 1) в области головки — нижняя полая вена, начальный отдел воротной вены; 2) в области тела — верх¬ние брыжеечные сосуды, аорта, часть солнечного сплетения; 3) в области хво¬ста — левая почка.

Верхние брыжеечные сосуды, пересекающие железу сверху вниз, выходят из-под нижнего края ее и ложатся на переднюю поверхность двенадцатиперст¬ной кишки. У верхнего края железы от аорты отходит чрев¬ный ствол, а вдоль него влево идет селезеночная артерия. Последняя вместе с располагающейся под ней селезеночной веной переходит на переднюю поверх¬ность хвоста, с которым сосуды достигают селезенки

В редких случаях общая печеночная артерия (a. hepatica communis) лежит на передней поверхности головки поджелудочной железы. Такой вариант рас-положения печеночной артерии сопряжен с опасным осложнением (перевязка a. hepatica communis) при резекции головки поджелудочной железы.

Проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus) прохо¬дит в толще железы, ближе к ее задней поверхности, по всей длине железы. Он открывается на продольной складке слизистой оболочки duodenum. Встречающийся нередко добавочный проток (ductus pancreaticus accesso¬rius) отделяется от главного и открывается самостоятельным отверстием выше главного протока, образуя на слизистой duodenum малый сосочек (papilla duodeni minor).

Из многочисленных мелких протоков долек поджелудочной желе¬зы секрет собирается в главный выводной проток pancreas, проходящий через всю ее длину. Проток проходит через центральную часть хвоста и тела, посте¬пенно увеличиваясь в диаметре, в области шейки он изменяет направление и соединяется с концевой частью общего желчного протока, а затем проникает в двенадцатиперстную кишку. У места соединения протока поджелу¬дочной железы и общего желчного протока образуется ампула большого сосоч¬ка двенадцатиперстной кишки.

Наблюдается четыре разновидности типов слияния поджелудочного и об¬щего желчного протоков, которые играют немалую роль в патологии поджелу¬дочной железы.

Поджелудочная железа богато снабжается кровью, доставляемой по вет¬вям двух систем: чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Первый уча¬ствует в кровоснабжении железы через a. pancreaticoduodenalis superior. От верхней брыжеечной артерии отходит к железе a. pancreaticoduodenalis inferior. Обе артерии: верхняя и нижняя, образуют в области головки железы анастомо¬зы. Кровоснабжение тела и хвоста поджелудочной железы осуществляется вет¬вями a. lienalis.

В иннервации поджелудочной железы принимает участие пять спле¬тений: солнечное, печеночной, селезеночное, верхнее брыжеечное и левое по¬чечное.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лим¬фатических сосудов поджелудочной железы являются в основном пе¬редние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы и узлы, лежащие в области хвоста железы по ходу селезеночной артерии. Регионарными узлами второго этапа являются чревные узлы.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка (lien) располагается в левом подреберье.

Наружная выпуклая поверхность се¬лезенки прилегает к реберной части диафрагмы. Внутренняя поверхность спереди примыкает ко дну желудка, сзади — к поясничной части диафраг¬мы, левой почке и левому надпочеч¬нику, а снизу соприкасается с хво¬стом поджелудочной железы и селезеночной кривизной оболочной кишки.

Селезенка покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением во¬рот, где в нее вступают селезеночная артерия и нервы и выходят вены и лимфатические сосуды. Здесь встре¬чаются листки двух связок, посредст¬вом которых селезенка фиксирована с одной стороны к поясничной части диафрагмы (lig. phrenicolienaIe). с другой — к большой кривизне дна желудка (lig. gasirolienale). Нижний полюс селезенки при вертикальном

положении тела как бы упирается в связку, натянутую поперечно между ребер¬ной частью диафрагмы и селезеночной кривизной ободочной кишки (lig phrenicocolicum). Эта связка ограничивает снизу так называемый saccus lienalis мешок, в котором лежит селезенка (он образован окружающими селезенку органами, главным образом диафрагмой и дном желудка).

Из всех паренхиматозных органов полости живота селезенка обладает наибольшей подвижностью. Это объясняется тем, что она связана с подвижны¬ми органами (желудок, диафрагма).

Кровоснабжение осуществляется селезеночной артерией, самой крупной ветвью чревного ствола. Селезеночная вена, превосходящая артерию своим диаметром примерно в 2 раза, расположена под артерией. Оба сосуда идут позади верхнего края поджелудочной железы и вместе с хвостом ее дости¬гают ворот селезенки, где лежат в толще lig. phrenicolienale. Здесь артерия де¬лится на ветви, из которых аа. gastricae breves и начальный отдел a. gastroepiploica sinistra подходят к желудку в толще lig. gastrolienale, а 4—6 селезеночных ветвей проникают через ворота в паренхиму органа.

Основным источником иннервации селезенки являются левые узлы солнечного сплетения Кроме того, в иннервации ее участвуют левое над¬почечное сплетение и левое диафрагмальное сплетение. Возникающие из на¬званных сплетений ветви образуют селезеночное сплетение, идущее в основ¬ном по ходу селезеночной артерии.

Основными регионарными узлами первого этапа для от¬водящих лимфатических сосудов селезенки являются узлы, лежа¬щие в области ворот селезенки и у хвоста поджелудочной железы, регионарными узлами второго этапа — чревные узлы.

ТОНКАЯ КИШКА

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) за¬нимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу Jejunum и ileum соприкасаются со следующими органами и образования¬ми. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, которые располагаются на задней брюшной стенки и от¬делены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя по¬лая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам тонкая кишка соприкасается со у слепой и восходяшей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной — на левой.

Тонкая кишка укреплена на брыжейке; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исключением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжеики. Благодаря нали¬чию брыжейки подвижность тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вбли¬зи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной киш¬ки, в области подвздошно слепокишечного (илеоцекального) угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) имеет косое направление, идя свер¬ху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-повздошному сочленению. Длина корня бры¬жейки 15—18 см.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжееч¬ной артерией, которая дает многочисленные ветви (до 20 и более) — аа. jejunales и aa. ilei — к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Проходя между листками брыжейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие дуги, или аркады. Из последний возни¬кают сосуды, вновь делящиеся и образующие дуги. В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго, третьего (и даже четвертого, петого) порядка В самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к илеоцекальному углу строение со¬судистых аркад усложняется и количество их увеличивается. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены.

Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной арте¬рии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения

Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной ки¬шок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180—200. Они располагаются в 4 ряда. Центральными узлами через которые проходит нимфа из всей тонкой кишки (за исключением двенадцатипеостной), считаются 2—3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью — в узлы, расположен¬ные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatici lumbales).

ТОЛСТАЯ КИШКА

Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки. 1. На толстой кишке продольная мускулатура рас-полагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в виде трех полос (лент) teniae coli, отчётливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют. На толстой кишке имеются вздутия — haustra. B промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustra отсутствую 3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками — appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет. 4.B нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет.

Слепая кишка и червеобразный отросток

Слепая кишка (caecum) с червеобразным отростком (appendix) располагается в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой под¬вздошной ямке.

Основание червеобразного отростка обычно проецируется в точке Мак Бурнея, соответствующей границе между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis. Однако эта проекция соответствует положению основания отростка лишь в редких случаях. Более точной для основания червеобразного от-ростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью. Но и эта проекция от¬вечает положению основания отростка лишь в 20% случаев. Любая из предло¬женных для червеобразного отростка проекцией применима лишь к людям оп¬ределенного возраста, так как слепая кишка с возрастом перемещается книзу.

Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного от¬дела подвздошной и начального отдела восходящей кишок. Тогда весь этот oтдел брыжейки называется mesenterium ileocaecale, при этом caecum обладает ненормальной подвижностью, что может создать условия для заворота ее. На-конец, в исключительных случаях задняя стенка слепой кишки лишена брю-шинного покрова и примыкает вместе с червеобразным отростком непосредст-венно к забрюшинной клетчатке.

Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), направляющуюся к слепой кишке и конечному отделу подвздошной кишки.

При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m. iliopsoas: от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией. Сильно раздутая газами кишка мо¬жет выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении cae¬cum прикрыта спереди петлями тонкой кишки.

Своим внутренним краем сле¬пая кишка может примыкать к пра¬вому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, а не¬редко кишка покрывает мочеточ¬ник в том месте, где он подходит к общим подвздошным сосудам.

Прощупать неизмененный червеобразный отросток через пе¬реднюю брюшную стенку практи¬чески невозможно, так как в 96% случаев он покрыт другими отдела-ми кишечника и лишь в 4% случаев располагается непосредственно по¬зади передней брюшной стенки, впереди кишечника. Патологически утолщенный отросток иногда пальпируется. Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задневнутреннего сегмента слепой кишки, несколько выше ее дна. Основание отростка распо¬лагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки (teniae): од¬нако достаточно при отыскании отростка определить одну Переднюю (свободную) ленту слепой кишки (tenia libera) — прямым продолжением этой ленты является червеобразный отросток. Он спускается затем книзу и медиально, переходя через linea terminalis в малый таз. Нижний конец отро¬стка пересекает vasa testicularia (у женщин — ovarica) и vasa iliaca externa, лежа¬щие забрюшинно, и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой (в зависимости от ею длины), у женщин он может доходить до яичника и маточной трубы. Примерно в 9% случаев наблюдается ретроцекальное положение отростка, при котором он часто имеет восходящее направление, достигая почки (ее передней поверхноси) и даже печени. В очень редких слу¬чаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и за брюшиной, по¬груженный в толщу забрюшинной клетчатки (ретроперитонеальное положение отростка).

Для отыскания червеобразного отростка следует вначале определить сле¬пую кишку. При этом руководствуются тем, что слепая кишка занимает крайне правое в отношении всего кишечника положение и искать ее следует, продвигая пальцы от правой боковой брюшной стенки кнутри (влево). Далее надо уметь отличить слепую кишку от поперечноободочной и сигмовидной , так как последние могут иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую подвздошную ямку: поперечноободочную кишку определяют по тому, что она имеет брыжейку и хорошо выраженные жировые привески, которые отсутству¬ют или слабо выражены на caecum.

Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой. Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней лен¬ты.

Большие затруднения при отыскании червеобразного отростка могут встретиться при его ретроцекальном или ретроперитонианьном положении. Здесь может оказать услугу следующий установленный на большом клиниче-ском материале факт. Если конечный отрезок подвздошной кишки подтянут посредством особой складки брюшины ко входу в малый таз и правой под-вздошной ямке, то в 9 из 10 таких случаев червеобразный отросток оказывается лежащим позади слепой кишки. И тогда для его обнаружения сле¬дует рассечь брюшину кнаружи от caecum, после чего повернуть слепую киш¬ку таким образом, чтобы задняя поверхность ее била обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток.

Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины. Один из них располагается выше подвздош¬ной кишки, другой — ниже ее (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis). 

Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуще¬ствляется подвздошноободочной артерией (a. ileocolica), ветвью верхней бры¬жеечной артерии. Ствол a. ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и дос¬тигает илеоцекального угла, где делится на 4—5 ветвей. Одной из них является артерия червеобразного отростка (a. appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отростка, вдоль свободного края ее, до конца отростка. Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками V. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную вену.

Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществля¬ется ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Регионарными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей обо¬дочной кишок и у основания червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus ap¬pendicularis (в брыжейке отростка). Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в узлы, расположенные по ходу ствола a. ileocol¬ica.

Пути распространения гнойного процесса при гнойном аппендиците. Осложнениями гнойного аппендицита являются гнойники, образующиеся либо в полости брюшины (в ча¬стности в правом боковом канале), либо в различных слоях забрюшинной клетчатки. И те и другие имеют тенденцию распространяться кверху, по направлению к диа¬фрагме. Это возможно потому, что при лежачем положении больного (на спине) поддиаф¬рагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, и гной может достигнуть диафрагмы, распространяясь по m. psoas, как по наклонной плоскости. Кроме того, в перемещении гноя кверху играет роль присасывающая деятельность диафрагмы, свя¬занная с дыхательными экскурсиями, а также кишечная перистальтика. Это приводит к то¬му, что в зависимости от локализации первоначального гнойного скопления развивается внутрибрюшинный или внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс.

Возможны три пути распространения гнойного процесса в клетчатке забрюшипного пространства при аппендиците: per continuitatem, по лимфатическим сосудам и по венам. Прежде всего обычно образуется ретроцекальный абсцесс. Это происходит по

тому, что инфицируются лимфатические узлы, лежащие вдоль внутреннего края слепой и восходящей ободочной кишок, либо потому, что гной расплавляет париетальную брюшину в области слепой кишки и червеобразного отростка. Возникнув в paracolon, гной может про¬никнуть в собственно забрюшинную клетчатку, что нередко приводит к образованию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса.

Образование такого абсцесса может быть обусловлено и распространением инфекции по венам забрюшинной клетчатки. Исходным моментом является тромбоз вен брыжейки червеобразного отростка, связанных анастомозами с венами забрюшинного пространства. Этот же тромбоз может быть источником эмболии воротной вены, что приводит к развитию тромбофлебита воротной вены (pylephlebitis) или внутрипеченочного абсцесса.

Вследствие наличия связей между лимфатическими сосудами начального отдела тол¬стой кишки (caecum, appendix, colon ascendens) и лимфатическими сосудами околопочечной клетчатки на почве гнойного аппендицита может развиться и около почечный абсцесс (гной¬ный паранефрит), а впоследствии, при разрыве фасциальной капсулы почки, — внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс.

Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная.

Позади восходящей ободочной кишки находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фас-циями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок.

Правая (печеночная) кривизна (flexura coli dextra) лежит в правом подреберье. Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а тотчас кнутри правая кривизна соприкаса¬ется с дном желчного пузыря.

Поперечноободочная кишка

Поперечноободочная кишка (colon transversum), начавшись в правом подреберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки сто¬ит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо.

Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузы¬рем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу — с петлями тонкой кишки; спереди — с большим сальником и с передней брюшной стенкой, сза¬ди — с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отде¬лены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюши¬ной.

Левая (селезеночная) кривизна (flexura coli sinistra) распо¬лагается в левом подреберье. Вверху се¬лезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинными тканями.

Нисходящая ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходя¬щая ободочная. Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки. Спереди colon descendens прикрыта обычно петлями тонкой кишки

Сигмовидная кишка

Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) проецируется в левой подвздош¬но-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в ле¬вой подвздошной ямке, конечный — в малом тазу. В случаях, когда кишка рас¬тянута, она может заходигь значительно вправо от срединной линии.

В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии — общие подвздош¬ные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, ес¬ли пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута.

Брыжейка сигмовидной кишки (mesecolonsigmoideum) име¬ет линию прикрепления, начинающуюся на подвздошном гребне и оканчивающуюся в тазу на границе между 2 и 3 крестцовым позвонком. Эта линия об¬разует два колена, угол между которыми приближается к прямому, вершина его отвечает пограничной линии и подвздошным сосудам. Здесь же париетальная,брюшина образует складку над проходящим мочеточником, а между этой складкой и брыжейкой сигмовидной кишки имейся щелевидный карман recessus intersigmoideus. где иногда образуются грыжи. Названный гесеssus является местом, где позади брюшины легче всего отыскивается левый мочеточник.

Кровоснабжение толстой кишки, иннервация, отток лимфы

Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем — верхней и нижней артерий. Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восходящей, 2) a colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечнообо¬дочной кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки попереч¬ноободочной кишки и снабжает большую часть этой кишки (артерию надо ща¬дить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки). Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время опера¬ций на больных, почти всегда бывает спаяна с брыжейкой поперечноободоч¬ной кишки, преимущественно на уровне пилорической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвя¬ми средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10—12 см левее привратника во избежание повре¬ждения аркад средней ободочной артерии

От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra, снаб¬жающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободоч¬ной кишки и нисходящую ободочную кишку; 2) аа. sigmoideae, идущие к сиг¬мовидной кишке, 3) a rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior — BNA), идущая к прямой кишке.

Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тон¬ких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой обо¬дочных артерий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обычно хорошо выражена. Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезе¬ночный изгиб ободочной кишки и начало нисходящей.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным уда¬лением высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть рез¬ко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую арка¬ду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis (a. rectalis — PNA) superior. Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis siperior называют “критической точкой” и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки: тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.

На протяжении сосудов кишечника имеются и другие “критические точ¬ки”. К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, поскольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обес¬печить кровоснабжение этой части кишки.

Вены сопровождают артерии в виде непарных стволов и относятся к системе воротной вены, за исключением средних и нижних вен прямой киш¬ки, связанных с системой нижней полой вены.

Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений. Из всех отделов кишечника наиболее чувст¬вительной к рефлекторным влияниям зоной является илеоцекальный угол с червеообразным отростком.

Лимфатические узлы, относящиеся к толстой кишке (nodi lym¬phatici mesocolici), располагаются вдоль артерий, снабжающих кишки. Их можно разделить на узлы: 1) слепой кишки и червеобразного отростка; 2) ободоч¬ной кишки; 3) прямой кишки.

Узлы слепой кишки расположены, как уже сказано, вдоль ветвей a. ileo¬colica и ее ствола. Узлы ободочной кишки, подобно мезентериальным, также располагаются в несколько рядов. Главные узлы ободочной кишки находятся:на стволе a. colica media, в mesocolon transversum, рядом с центральной груп¬пой брыжеечных узлов; 2) у начала a. colica sinistra и над ней; 3) по ходу ствола нижней брыжеечной артерии.

13.ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Поверхность брюшины составляет 20 ООО см2. Особенностью брюшины является однородность ее макро- и микроструктуры, огромное количество содержащихся в ней кровеносных и лимфатических капилляров и обильная чувствительная иннервация, делающая брюшину большим рецепторным полем. В брюшной полости имеются постоянные токи серозной жидкости от транссудирующих (брюшина тонких кишок) к всасывающим участкам (толстые кишки). Особенно сильно всасывается серозная жидкость в верхних отделах (диафрагма), где в мезотелиальном покрове имеются люки-стоматы. Перистальтика кишечника обусловливает постоянное передвижение и перемешивание жидкости и распределение ее по всей брюшной полости. Равномерность и непрерывность капиллярной сети создают возможность свободного и неограниченного распространения патологических процессов по брюшине, а большое количество щелей, карманов между органами — возможность застоя патологического экссудата.

Брюшина обладает могучей пластической способностью: даже незначительное раздражение механическими, химическими или иными агентами вызывает в ней воспалительную реакцию, выражающуюся в выделении фибринозного экссудата, который склеивает соприкасающиеся серозные поверхности и обусловливает последующую быструю организацию места склейки и превращение ее в соединительнотканную спайку. Французский хирург Ламбер в 1826 г. предложил для соединения кишечных петель, закрытия кишечных ран и пр. приводить в постоянное соприкосновение их брюшинные (серозные) поверхности путем сшивания; это ведет к спаянию, в результате чего получается герметическое соединение, не пропускающее ни жидкости, ни микробов. Под защитой спаявшейся брюшины происходит сращение и других слоев стенки кишки: мышечной и слизистой.

Другое биологическое свойство брюшины заключается в ее антибактериальной активности, позволяющей обезвреживать микроорганизмы. Вследствие

этого попадание в брюшину ограниченного количества микробов, неизбежное в ходе любой операции, может не принести вреда Но если в полость брюшины проникает одномоментно большое количество вирулентных микробов или если они поступают небольшими количествами, но длительно, то защитные свойства брюшины могут быть исчерпаны и развивается перитонит Способствующими моментами могут служить влияние на целость брюшины химических воздействий (йод), травмирующих оперативных манипуляций, охлаждение, высыхание, излившаяся кровь, желчь, моча и пр.

На указанных свойствах брюшины построена техника операций органов брюшной полости. Хирург прежде всего должен принимать все зависящие от него меры для предупреждения поступления инфекции в брюшную полость, строжайше соблюдать правила асептики: обкладывать края брюшной раны полотенцами для защиты выводимых органов от соприкосновения с кожей, oneрироватъ по возможности на выведенных из брюшной полости органах, перед вскрытием кишечных петель или желудка тщательно изолировать их марлевыми салфетками, пользоваться желудочными и кишечными жомами рис. 472), после инфицированных этапов операции менять перчатки, обкладывающие полотенца, марлевые салфетки и инструменты. Первостепенное значение имеет бережное отношение к тканям.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости производят чревосечение,_или лапаротомию (lapaxothomia) . Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям: I) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представлять наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже расположен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия (А. Ю. Созон-Ярошевич); 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреждать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинирован ные (рис. 473). К продольным разрезам относятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.

По Созон-Ярошевичу, наиболее благоприятные условия для оперирования в глубине раны создает вертикальная ось операционного действия, когда объект (орган), на котором производится операция, расположен на отвесной линии oi середины разреза и доступен осмотру и выполнению оперативного приема. Неблагоприятные условия для операции создаются, когда ось эта наклонена и образует острый угол с плоскостью расположения разреза, а также, если объект операции недоступен полностью осмотру из разреза, если разрез подлине меньше органа и представляет “окно”.

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях но поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижнего лажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупка

Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-невротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее; в пожилом возрасте, у исто-щенных (кахексичных) больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи.

Парамедианный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, проводят по внутреннему краю левой прямой мышцы рассекают переднюю стенку влагалища,край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Так как разрезы передней и задней стенок влагалища сшиваются отдельно и разделены прямой мышпей, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы, он проходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно. Разрез применяют для доступа к желудку при гастростомии или для наложения калового свища на поперечноободочную кишку

Параректальный разрез по Ленандеру (см. рис. 473, Г, б) проводят параллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы живота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и париетальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендэкгомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены расположенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной полости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмовидной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в подвздошной области слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу их волокон (см. рис. 510). Благодаря несовпадению линий раздвигания брюшная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов (см рис. 427, Б). Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Поперечные разрезы выше уровня пупка (рис. 273, Д, о) дают доступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при лом влагалища прямых мышц вскрывают, самые мышпы оттятивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину Прямые мышцы можно не оттяги вать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции эго не отражается (Г. А. Валяшко). Поперечный разрез ниже уровня пупка по Тореку для доступа к органам малого таза (матка, придатки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края прямой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу, по средней линии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутренние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины

Угловой разрез (см. рис. 473, А, а, и В, г) дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии (см рис 473, Г, а и Д, в), дает доступ к брюшной и нижнему отделу грудной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода

ТЕХНИКА ЧРЕВОСЕЧЕНИЯ

Верхнее срединное чревосечение. Разрез кожи и подкожножирового слоя по срединной линии начинают вверху, несколько отступя от мечевидного отростка, и заканчивают внизу, не доходя до пупка Кровотечение из мелких сосудов останавливают прижатием или наложением лигатур

На протяжении кожного разреза рассекают апоневроз белой линии живота (рис. 474). Рану обкладывают большими марлевыми салфетками или полотенцами. Двумя анатомическими пинцетами на середине протяжения раны приподнимают складку брюшины с предбрющинной клетчаткой и надсекают ее; края разреза брюшины тотчас соединяют зажимами Микулича с обкладывающими полотенцами; рассекают брюшину по всей длине раны, приподняв ее введенными в полость живота пальцами

После рассечения брюшины рану растягивают пластинчатыми крючками- зеркалами или автоматическими ранорасширшелями. Затем приступают к осмотру и к производству основного этапа оперативного вмешательства.

По окончании операции брюшную полость следует тщательно осушить тупферами от крови и выпота и проверить, не оставлены ли в ней случайно салфетки, шарики, инструменты.

Закрытие операционного разреза брюшной стенки производят послойно: сначала зашивают брюшину, затем мышечно-апоневротический слой и, наконец, кожу.

Зашивание брюшины вместе с предбрюшинной клетчаткой и поперечной фасцией производят непрерывным кетгутовым швом (рис. 475, а) Шов начи¬нают с нижнего угла раны, брюшные внутренности защищают от возможных проколов иглой особой лопаточкой (Ревердена) либо салфеткой, которую перед полным закрытием раны удаляют. Если имеется большое натяжение краев сшиваемой брюшины, следует предварительно несколькими крепкими шелковыми швами сблизить края апоневроза Апоневроз белой линии сшивают узловыми шелковыми швами (рис. 475, б).

В тех случаях, когда наложить этажный шов невозможно, брюшину сшивают вместе с апоневрозом узловыми швами или даже закрывают брюшную рану сквозными швами через все слои. Это бывает показано при резком раковом или ином истощении, когда швы брюшной стенки прорезаются, или при повторном зашивании после происшедшего расхождения швов и выпадения внутренностей (эвентрация). Снятие кожных швов в обычных случаях производят через 7—8 дней после операции. У истощенных больных снятие швов должно быть отсрочено до 12-го дня.

При необходимости удлинить разрез его продолжают вниз, огибая пупок, избегая этим пересечения lig. teres hepatis.

Нижнее срединное чревосечение отличается некоторыми деталями. После рассечения белой линии живота в операционной ране видны внутренние края обеих прямых мышц, которые необходимо тщательно выявить и сместить в стороны. Рассечение глубоких слоев (поперечная фасция, предбрюшинный жир, брюшина) в нижнем отделе раны должно быть произведено с осторожностью во избежание ранения мочевого пузыря.

При доступе к органам нижнего этажа брюшной полости нижний срединный разрез, как правило, продолжают выше пупка, обойдя его слева.

15.КИШЕЧНЫЙ ШОВ И TИПЫ АНАСТОМОЗОВ

Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по своему характеру представляет один из следующих видов; вскрытие (стомия) с последующим зашиванием полости, например гастротомия — вскрытие желудка: наложение свища (стомия) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, например гастростомия — свищ Желудка, колостомия — свищ толстой кишки, холецистомия — свищ желчного пузыря: наложение соустья (анастомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссече¬ние части или целого органа (резекция, эктомия), например резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка.

Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишечного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стенки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-подслизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделанных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анастомозов (соустьев) между различными участками кишечника, между кишечником и желудком.

При наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пищеварительного тракта, состоящих из наружного серозно-мышечного слоя и внутреннего — слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологические и механические свойства составляю¬щих их тканей: пластические свойства серозного покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двухрядный, иди двухъярусный, шов Альберта., представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышечную и слизистую оболочки — шов Жели и серо-серозного шва Ламбера.

При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол делают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэтому шов этот принято называть серозно- мышечным.

Шов"“Жели (или Черни) называют внутренним- Он является инфицированным, “грязным”, шов Ламбера — наружным, неинфицированным — “чистым”.

Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый спой обеспечивает механическую ПРОЧНОСТЬ ОН не позволяет краям разреза кишки разойтись под влиянием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемо- статическим, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.

Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложении основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происходит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.

Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содержимым кишки, надо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серозно-мышечного слоя применяют нерассасывающийся материал — шелк

При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный гемостаз, минимальную травматизаиию и главным образом асептичность.

Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недостаточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза. Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные исследования выявили серьезные недостатки сквозного кишечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, отторжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глубину стенки кишки, в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпителизация и образование желез затягиваются до 15— 30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубец. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травмирующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга. Изолированный шов подслизистой - и шов подслизистой со слизистой обеспечивает при условии щадящей техники, т е. без употребления зажимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6 -9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вата.

14.АНАСТОМОЗЫ (СОУСТЬЯ) ЖЕЛУДКА И КИШКИ

Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта после иссечения какого-либо участка его, например при резекции желудка или кишки, может быть достигнуто тремя способами: соединением остающихся отделов конец в конец, бок в бок и конец в бок (рис. 477). Наиболее физиологичным является соединение по типу конец в конец, или концевой анастомоз. Недостатком такого анастомоза является возможность сужения просвета кишки на месте анастомоза и возникновение вследствие воспалительного отека после операции явлений непроходимости. При достаточном хирургическом опыте соединение конец в конец следует все же считать операцией выбора.

При втором — боковом — типе анастомоза зашитые наглухо две культи соединяют изоперистальтически друг с другом соустьем, наложенным на боковых поверхностях кишечных петель либо желудка и кишки. При этой операции нет риска получить сужение соустья, так как ширина анастомоза здесь не ограничена диаметром сшиваемых кишок.

Наложение концевого и бокового анастомоза применяется при резекции тонких кишок, при соединении желудка с кишкой, наложении обходных анастомозов на толстых кишках.

Третий тип анастомоза — конец в бок, или “термино-латералъный”, применяется при резекции желудка, когда культя его вшивается в боковую стенку тонкой кишки, при соединении тонкой кишки с толстой, при соединении между собой толстых кишок после резекции.

 

ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕ РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Показания. Опухоли тонкой кишки или брыжейки, омертвение кишки при непроходимости, ущемленной грыже, тромбозе питающих сосудов (артерий), множественные огнестрельные ранения

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия.

Техника операции. Разрез проводят по срединной линии живота, отступя на 2—3 см от лобка, с продолжением выше пупка. После вскрытия брюшной полости участок тонкой кишки, подлежащий резекции, выводят в рану и тщательно изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровых тканей. Отделяют резецируемый участок кишки от ее брыжейки, предварительно перевязав все кровеносные сосуды, расположенные вблизи края кишки. Перевязку сосудов производят с помощью иглы Дешана или изогнутых зажимов. Брыжейку пересекают между зажимами и накладывают лигатуры.

Можно поступить иначе: делают клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды. Тщательно изолируют поле операции марлевыми компрессами. Содержимое кишки отжимают в соседние петли. На оба конца удаляемой части накладывают по раздавливающему зажиму, а на концы остающейся части кишки — по эластическому зажиму, чтобы препятствовать вытеканию содержимого. Затем на одном конце отсекают кишку по раздавливающему жому и формируют из остающейся части культю. Для этого ушивают ее просвет сквозным_непрерывным кетгутовым швом, делая каждый стежок проколом стенки изнутри (шов Шмидепа); этим швом стенка кишки вворачивается "внутрь. Шов начинают с угла, делают там узел, а заканчивают на противоположном угле также узлом, связывая петлю со свободным концом нитки.

Ушивание культи можно производить также обвивным непрерывным швом. Цель таких методов ушивания культи в том, чтобы сделать ее как можно Менее массивной и оставить для последующего бокового энтероанастомоза как можно меньше мертвого пространства. Ушитый конец культи закрывают поверх узловыми серозно-мышечными швами (рис. 479, г). Еще быстрее можно обработать культю,' перевязав кишку по раздавленному жомом месту крепкой кетгутовой ниткой и погрузив получившуюся после отсечения культю в кисет. Этот способ проще для выполнения, но культя получается более массивной и слепой конец больше.

После удаления резецируемой кишки формируют вторую культю, сменяют обкладывающие салфетки и приступают к наложению бокового анастомоза. Центральный и периферический отрезки кишки освобождают от содержимого, накладывают на них эластические кишечные швы и прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолжению другого, избегая при этом их перекручивания по оси. Стенки кишечных петель на протяжении 8см соединяют друг с другом рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу (первый “чистый” шов); швы накладывают на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступя кнутри от свободного (антимезентериального) края кишки. Производят вторичное обкладывание салфетками сшиваемых кишок, а на инструментальном столике, застеленном полотенцем, готовят все инструменты для второго, инфицированного '(загрязненного), этапа операции. На середине протяжения линии наложенные серозно-мышечных швов, на расстоянии 0,75 см от линии швов, захватывают- двумя анатомическими пинцетами поперечно к оси кишки складку стенки одной из кишечных петель и рассекают ее прямыми ножницами через все слои параллельно линии серозно-мышечных швов. Вскрыв на некотором протяжении просвет кишки, в него вводят небольшой тупфер и осушают полость конечной петли; после этого разрез удлиняют в обе стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечных швов. Таким же образом вскрывают просвет второй кишечной петли . Приступают к сшиванию внутренних ’краев (губ) получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом через все слои (шов Жели). Шов начинают соединением углов обоих отверстий ; стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. При выполнении обвивного шва следят за тем, чтобы на каждой стороне прокалывать все слои. Во избежание сборчатости (гофрирования) линии шва и сужения соустья не следует чрезмерно затягивать нить. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (губ) отверстий скорняжным выворачивающим швом Шмидена (второй “грязный” шов). Для этого делают прокол со стороны слизистой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после этого шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала “грязного” шва, конец кеттуговой нити связывают двойным узлом с ее началом Таким образом, просвет кишечных петель закрывается и заканчивается инфицированный этап операции.

 

Инструменты сменяют, удаляют загрязненные обкладывающие салфетки, руки моют антисептическим раствором, снимают кишечные зажимы и приступают к последнему этапу — накладыванию ряда узловых серозно-мышечных швов (второй “чистый” шов) уже по другую сторону анастомоза. Этими швами закрывают только что наложенный шов Шмидена. Проколы делают отступя на 0,75 см от линии “грязного” шва.

Таким образом, края соустья оказываются на всем протяжении соединенными двумя рядами швов: внутренним — сквозным и наружным — серозно-мышечным. Слепые концы (культи) во избежание их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенке кишки. После наложения анастомоза несколькими узловыми швами закрывают отверстие в брыжейке; проверяют пальцами ширину (проходимость) анастомоза. По окончании операции обкладывающие салфетки удаляют, кишечные петли вводят в брюшную полость, разрез брюшной стенки послойно зашивают. Одной из отрицательных сторон бокового анастомоза является то, что в слизистой слепых мешков могут развиться эрозии и возникнуть кровотечение.

При резекции тонкой кишки чаще применяют концевой анастомоз. Первые моменты операции до отсечения удаляют части и производят, как описано выше. Отсечение центрального и периферического концов при резекции тонкой кишки производят по косой линии, благодаря этому просветы получаются шире и кишечный шов не вызывает сужения. Кишечные петли прикладывают друг к другу концами, обращенными в одну сторону, соединяют по краям, отступя на 1 см от линии срезов, шелковыми серозно-мышечными швами-держалками и накладывают двухрядный кишечный шов на передние и задние губы анастомоза, как описано выше при боковом энтеророанастомозе.

Особое внимание надо обратить на с¬единение просветов в области брыжеечного края, где нет брюшины: для перитонизации в этой зоне в шов следует захватывать также участок прилежащей брыжейки.

В настоящее время для наложения швов, для ушивания культей на протяжении желудочно-кишечного тракта, а также для образования анастомозов используют специальные сшивающие аппараты. Для закрытия просвета кишки, например тонкой — при ее резекции, двенадцатиперстной — при резекции желудка, служит аппарат УКЛ-60, УКЛ-40 (УКЛ был первоначально создан для ушивания корня легкого). Аппарат заряжен танталовыми скобками, имеющими форму буквы “п”. Танталовые скобки по отношению к тканям нейтральны и не вызывают воспалительной реакции.

Сшивающий аппарат состоит из двух основных частей: скобочной и упорной. На скобочной части находится магазин для скобок и толкатель, связанный с рукояткой. На крюке упорной части расположена матрица с канавками, упираясь в которые, скобки, пройдя через сшиваемые ткани, загибаются и приобретают форму буквы ”’В”. Сшиваемые ткани — стенки кишки — помещают между матрицей упорной части и магазином скобочной; вращением гайки эти части сближают, охватывая сшиваемые ткани, рукоятку сжимают до упора, при этом скобки выталкиваются из магазина и прошивают; не снимая аппарата, накладывают на удаляемую часть раздавливающий зажим (Кохера) и отсекают кишку по линии наложенного аппарата. Аппарат снимают и получающуюся культу погружают узловыми серозно-мышечными швами Этим же аппаратом ушивают культю двенадцатиперстной кишки.

Аппарат УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) накладывает двухрядный шов с погружением первого ряда. Созданы также аппараты для механического накладывания кишечных желудочно-кишечных анастомозов.

НАЛОЖЕНИЕ КИШЕЧНОГО СВИЩА - ЭНТЕРОСТОМИЯ (ENTEROSTOMIA)

Кишечный свищ накладывают в начальном (проксимальном) отделе тонких кишок или в дистальном их отделе недалеко от илеоцекального угла (илеостомия). Еюностомию накладывают для искусственного питания больного, илеостомию — для отведения кишечного содержимого при непроходимости (органической, паралитической).

Энтерностомия по Витцелю

Показания. Раковое поражение желудка или химические ожоги, исключающие возможность наложения желудочного свища.

Положение больного на спине.

Обезболивание. Местная инфильтрационная анестезия.

Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Выводят расположенную на 40 см ниже plica duodenojejunalis петлю тощей кишки и вшивают_в нее резиновую трубку точно так же» как при гастростомии. Внутренний конец трубки направлен к периферии (латерально). Участок кишечной стенки фиксируют к брюшной стенке, как при гастростомии. Целесообразно, если позволяют условия, наложить энтероанастомоз между приводящим и отводящим коленом кишки.

Илеостомия

Показания. Парез кишечника (паралитический илеус), неоперабельные опухоли, локализующиеся дистальнее подвздошной кишки (например, опухоль слепой кишки).

Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым размером длиной 6 см в правой паховой области, на 4 см выше паховой связки. Извлекают петлю подвздошной кишки и подшивают ее непрерывным швом к краям разреза париетальной брюшины. Швы накладывают таким образом, чтобы оставить в середине кишки свободную поверхность 6X4 см. Стенку кишки рассекают продольно по середине свободной ее поверхности, соединяют края разреза кишки узловыми швами с участками кожи. При этом получается так называемый гибридный свищ. Такой свищ должен быть закрыт специальной операцией.

16.УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. После ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.

При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погружают в просвет кишки.

Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний, через все слоим кишечной стенки — кетгутом с внедрением краев по Шмидену; 2) наружный, серозно-мышечный — накладывают узловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышечный шов. Воизбежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.

При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резецируют.

18.ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

Гастротомия - операция вскрытия просвета желудка с последующим закрытием этого разреза.

Показания к операции: затруднение в диагностике и уточнение диагноза, одиночные полипы желудка, ущемление в привратниковой зоне слизистой оболочки желудка, инородные тела, кровоточащие язвы у ослабленных больных.

Техника операции. Доступ проводится путем верхнесрединной лапаротомии. На границе средней и нижней трети на передней стенке выполняют разрез стенки желудка через все слои длиной 5-6 см параллельно продольной оси органа. Края раны разводят крючками, содержимое желудка отсасывают, осматривают его слизистую оболочку. При выявлении патологии (полип, язва, кровотечение) выполняют необходимые манипуляции. После этого гастротомическую рану ушивают двухрядным швом.

Гастростомия - операция создания наружного свища желудка с целью искусственного кормления больного.

Показания к операции: рубцовый, опухолевый стеноз пищевода, тяжелые черепно-мозговые травмы, бульбарные расстройства, требующие длительного искусственного питания больного.

Техника операции. Вход в брюшную полость проводят путем левосторонней трансректальной лапаротомии. В рану выводят переднюю стенку желудка и на середине расстояния между большой и малой кривизной по продольной оси желудка к стенке желудка прикладывают резиновую трубку, конец которой должен быть направлен к кардиальной части. Вокруг трубки из стенки желудка формируют складки, которые фиксируют несколькими серозно-мышечными швами. У последнего шва накладывают кисетный шов, в центре его делают разрез и вводят в желудок конец зонда. Кисетный шов затягивают, над трубкой заканчивают сшивать складки стенки. Проксимальный конец трубки выводят через операционную рану наружу, а стенку желудка подшивают к париетальной брюшине узловыми серо-серозными швами. Операционную рану ушивают послойно.

Гастроэнтеростомия - операция по наложению соустья между желудком и тонкой кишкой.

Показания к операции: неоперабельный рак антрального отдела желудка, рубцовый стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки.

Техника операции. Создание анастомоза желудка с тонкой кишкой может быть выполнено в различных вариантах: позади или спереди ободочной кишки, а также в зависимости от того, к какой стенке желудка - передней или задней - подшивают тонкую кишку. Наиболее часто используются передний предободочный и задний позадиободочный варианты.

Переднюю предободочную гастроэнтеротостомию (по Вельфлеру) выполняют из верхнесрединной лапаротомии. После вскрытия брюшной полости находят двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб и на расстоянии 20-25 см от него берут петлю тощей кишки, которую помещают рядом с желудком над поперечной ободочной кишкой и большим сальником. Петля кишки должна располагаться изоперистальтически с желудком. Далее между ними накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Для улучшения пассажа пищи между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки накладывают второй анастомоз по Брауну по типу бок в бок. Операцию заканчивают послойным ушиванием брюшной полости наглухо.

Задняя позадиободочная гастроэнтеростомия. Доступ аналогичный. При вскрытии брюшной полости большой сальник и поперечную ободочную кишку поднимают вверху и в брыжейке поперечной ободочной кишки (mesocolon) на бессосудистом участке выполняют разрез около 10 см. В это отверстие выводят заднюю стенку желудка, на которой формируют вертикальную складку. Отступив от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, выделяют петлю тощей кишки и между ней и складкой на задней стенке желудка накладывают анастомоз по типу бок в бок двухрядным швом. Расположение анастомоза может быть поперечным или продольным. Далее края отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки серо-серозными швами подшивают к задней стенке желудка во избежание проскальзывания и ущемления петли тонкой кишки. Брюшную полость ушивают послойно наглухо.

Резекция желудка - операция удаления части желудка с формированием желудочно-кишечного соустья.

Показания к операции: хронические язвы, обширные ранения, доброкачественные и злокачественные новообразования желудка.

В зависимости от удаляемого отдела желудка различают проксимальную (удаление кардиального отдела, дна и тела), пилороантральную (удаление пилорического отдела и части тела) и частичную (удаление только пораженной части желудка) резекцию. По объему удаляемой части можно выделить резекцию одной трети, двух третей, половины желудка, субтотальную (удаление всего желудка, за исключением его кардии и свода), тотальную (или гастрэктомию).

Техника операции. Существует множество вариантов резекции желудка, из которых наиболее часто применяют операции по Бильрот- I и Бильрот-II и их модификации (рис. 15.26). Доступ к желудку выполняют путем верхнесрединной лапаротомии. Оперативное пособие состоит из нескольких этапов. Первоначально, после доступа, проводят мобилизацию желудка. Следующим этапом является резекция подготовленной к удалению части желудка, при этом ушивают оставшиеся проксимальную и дистальную культи. Далее необходи- мым и обязательным этапом является восстановление непрерывности пищеварительного тракта, которое осуществляют двумя способами: по Бильрот-I и Бильрот-II. Операция в обоих случаях заканчивается санацией брюшной полости и ее послойным ушиванием.

Гастрэктомия - полное удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Показания и основные этапы

Рис. 15.26. Схемы резекции желудка: а - границы резекции: 1-2 - пилороантральная; 1-3 - субтотальная; б - схема резекции по Бильрот-I; в - схема резекции по Бильрот-II

операции аналогичны таковым резекции желудка. После удаления желудка непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавли- вают путем соединения пищевода с тонкой кишкой (формирование эзофагоеюноанастомоза).

Гастропластика - аутопластическая операция замещения желудка сегментом тонкой или толстой кишки. Выполняется после гастрэктомии, которая значительно расстраивает пищеварительную функцию. В качестве аутотрансплантата используют участок тонкой кишки длиной 15-20 см, который вставляют между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, поперечную или нисходящую ободочную кишку.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу - операция продольного рассечения сфинктера привратника без вскрытия слизистой оболочки с последующим сшиванием стенки в поперечном направлении. Применяется при хронической и осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Ваготомия - операция пересечения блуждающих нервов или их отдельных ветвей. Самостоятельно не используется, применяется как дополнительная мера при операциях по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Различают стволовую и селективную ваготомию. При стволовой ваготомии пересекают стволы блуждающих нервов под диафрагмой до их разветвления, при селективной - желудочные ветви блуждающего нерва с сохранением ветвей к печени и чревному сплетению.

23.ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЯХ

Резекция печени - операция удаления части печени.

Резекции делятся на две группы: анатомические (типичные) и атипичные резекции. К анатомическим резекциям относятся: сег- ментарные резекции ; левосторонняя гемигепатэктомия ; правосторонняя гемигепатэктомия; левосторонняя латеральная лобэктомия; правосторонняя латеральная лобэктомия. К атипичным резекциям относятся клиновидная; краевая и поперечная резекция.

Показаниями для резекции служат травмы, доброкачественные и злокачественные опухоли и другие патологические процессы, которые имеют ограниченную распространенность.

Доступы к печени различны в зависимости от места нахождения патологического очага. Наиболее часто используются лапаротомные разрезы, но могут быть и комбинированные доступы. Этапы анатоми- ческой резекции начинаются с выделения в воротах печени сегментарной ветви печеночной артерии, сегментарной ветви воротной вены и сегментарного желчного протока. После перевязки сегментарной ветви печеночной артерии участок паренхимы печени меняет цвет. По этой границе отсекают сегмент печени и находят печеночную вену, отводящую венозную кровь от данного участка, ее перевязывают и пересекают. Далее раневую поверхность печени ушивают с использованием прямых атравматических игл с захватом в шов печеночной капсулы.

При атипичных резекциях первым этапом выполняют рассечение паренхимы, а далее перевязывают пересеченные сосуды и желчные протоки. Последним этапом ушивают раневую поверхность печени.

В особую группу операций на печени выделяют операции при портальной гипертензии. Из множества предложенных операций по созданию соустий между системами воротной и нижней полой вен операцией выбора является спленоренальный анастомоз, который в настоящее время рекомендуется накладывать с использованием микрохирургической техники.

Операции на желчных путях можно разделить на операции на желчном пузыре, операции на общем желчном протоке, операции на большом дуоденальном сосочке, реконструктивные операции на желчных путях.

Основными доступами к внепеченочным желчным путям служат косые разрезы по Федорову, Кохеру, верхнесрединная лапаротомия, реже - другие виды лапаротомии. Обезболивание: наркоз, положение больного - лежа на спине с подложенным валиком.

Операции на желчном пузыре

Холецистотомия - операция рассечения стенки желчного пузыря для удаления камней из его полости с последующим ушиванием стенки пузыря.

Холецистостомия - операция наложения наружного свища желчного пузыря. Выполняется у ослабленных больных для ликвидации явлений механической желтухи.

Холецистэктомия - операция удаления желчного пузыря.

Технически выполняется в двух модификациях: с выделением пузыря от шейки или дна. Выполняется при остром или хроническом воспалении желчного пузыря. В современных условиях все чаще применяется методика лапароскопического удаления пузыря.

Операции на общем желчном протоке

Холедохотомия - операция вскрытия просвета общего желчного протока путем рассечения его стенки с последующим ушиванием или дренированием. В зависимости от места вскрытия просвета выделяют супрадуоденальную, ретродуоденальную, трансдуоденальную холедохотомию. Наружное дренирование общего желчного протока называется холедохостомией.

Операции на большом дуоденальном сосочке

Стеноз большого дуоденального сосочка и вклинения камня в его устье являются основными показаниями для выполнения следующих операций.

Папиллотомия - рассечение стенки большого дуоденального сосочка.

Папиллопластика - рассечение стенки большого дуоденального сосочка с последующим ушиванием.

Папиллосфинктеротомия - рассечение стенки и сфинктера большого дуоденального сосочка.

Папиллосфинктеропластика - рассечение стенки и сфинктера большого дуоденального сосочка с последующим наложением швов на рассеченные края.

Папиллотомия и папиллосфинктеротомия могут выполняться эндоскопически, т.е. без вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки. Папиллосфинктеропластика выполняется с вскрытием брюшной полости и двенадцатиперстной кишки.

К реконструктивным операциям относятся билиодигестивные анастомозы. Показания: стенозы внепеченочных желчных путей

различного генеза, ятрогенные повреждения желчевыводящих путей и др.

Холецистодуоденостомия - операция наложения анастомоза между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой.

Холецистоеюностомия - операция наложения анастомоза между желчным пузырем и тощей кишкой.

Холедоходуоденостомия - анастомоз между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

Холедохоеюностомия - операция наложения соустья между общим желчным протоком и петлей тощей кишки.

Гепатикодуоденостомия - операция наложения анастомоза между общим печеночным протоком и тощей кишкой.

В настоящее время билиодигестивные анастомозы должны обязательно обладать арефлюксными и сфинктерными свойствами, что достигается при использовании микрохирургической техники.

15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

Операции на поджелудочной железе относятся к сложным оперативным вмешательствам. Доступы к железе могут быть как внебрю- шинные (к задней поверхности железы), так и чрезбрюшинные, с рассечением желудочно-ободочной связки либо брыжейки поперечной ободочной кишки.

Некрэктомия - щадящая операция удаления некротизированных участков поджелудочной железы. Выполняется при панкреонекрозе, гнойном панкреатите на фоне тяжелого состояния больного.

Цистоэнтеростомия - операция наложения сообщения между кистой поджелудочной железы и просветом тонкой кишки.

Показание к операции: киста поджелудочной железы с хорошо сформированными стенками.

Техника операции. После вскрытия брюшной полости делают разрез стенки кисты, ее содержимое эвакуируют, перегородки в ней разрушают для формирования единой полости. Далее между стенкой кисты и тонкой кишкой накладывают анастомоз. Операцию заканчивают дренированием и послойным ушиванием операционной раны.

Левосторонняя резекция поджелудочной железы - удаление хвоста и части тела поджелудочной железы.

Показания к операции: травма хвоста железы, панкреонекроз этого участка, опухолевые поражения. Доступы к железе описаны выше.

Основные условия успешной операции: сохранение полноценного оттока панкреатического секрета по главному протоку, полноценная перитонизация культи поджелудочной железы. После операции необ- ходим тщательный контроль уровня инсулина у пациента.

Панкреатодуоденальная резекция - операция удаления головки поджелудочной железы вместе с частью двенадцатиперстной кишки с последующим наложением гастроеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза для восстановления путей прохождения желудочного содержимого, желчи и поджелудочного сока. Операция является одним из самых сложных оперативных вмешательств в связи со значительной травматизацией органов.

Показания к операции: опухоли, некроз головки поджелудочной железы.

Техника операции. Доступ - лапаротомия. Первоначально проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, желудка, холедоха. Далее отсекают указанные органы с тщательным укрытием культи поджелудочной железы во избежание подтекания панкреатического сока. Большой осторожности требуют на этом этапе все манипуляции с рядом расположенными сосудами. Следующим является реконструктивный этап, во время которого последовательно накладывают панкреатоеюно-, гастроеюно- и холе- дохоеюноанастомоз. Операцию заканчивают промыванием, дренированием и ушиванием брюшной полости.

Колостомия - операция наложения наружного свища на толстую кишку. Через наложенную колостому выделяется только часть каловых масс, остальная проходит свой обычный путь.

Показания к колостомии: некроз или перфорация участка толстой кишки при невозможности его резекции, опухоли толстой кишки. В зависимости от локализации различают цекостомию, сигмоидеостомию и трансверзостомию. Наиболее часто выполняется цекостомия - операция наложения наружного свища на слепую кишку. Техника цекостомии следующая. Разрез выполняют в правой подвздошной области через точку Мак-Бурнея. В рану выводят слепую кишку и подшивают к париетальной брюшине. Кишку не вскрывают, на рану накладывают асептическую повязку. В течение 1-2 дней висцеральная брюшина спаивается по всей окружности шва с париетальной. После этого можно вскрыть просвет кишки. На некоторое время в кишку можно ввести дренажную трубку. В настоящее время применяют специально разработанные калоприемники.

Техника сигмоидеостомии и трансверзостомии аналогичная.

Противоестественный задний проход - искусственно созданный путем хирургической операции наружный свищ толстой кишки, через который ее каловое содержимое выделяется полностью наружу.

Показания к операции: опухоли нижележащего отдела толстой кишки, ранения прямой кишки, перфорация язв и дивертикулов.

Техника операции. Операцию выполняют только на свободных участках толстой кишки - поперечной ободочной или сигмовидной. Доступ - косопеременный разрез в левой подвздошной области. К коже подшивают париетальную брюшину. В рану выводят приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки, их брыжеечные края сшивают серо-серозными узловыми швами для образования «двустволки». Висцеральную брюшину кишки подшивают к париетальной для изоляции брюшинной полости от внешней среды. Стенку кишки

вскрывают через несколько дней поперечным разрезом, таким образом открывая просветы и приводящей, и отводящей петли, что препятствует прохождению каловых масс в дистальную петлю. За наложенным искусственным задним проходом необходим тщательный уход.

 

25.АППЕНДЭКТОМИЯ

Аппендэктомия - операция удаления червеобразного отростка. Эта операция является одной из наиболее часто выполняемых в абдоминальной хирургии.

Показанием к аппендэктомии служит катаральное, флегмонозное или гнилостное воспаление червеобразного отростка.

Техника операции. В правой подвздошной области проводят переменный разрез передней брюшной стенки по Волковичу-Дьяконову параллельно паховой связке через точку Мак-Бурнея, которая находится на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю подвздошную ость (рис. 15.27). Сначала скальпелем рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и апоневроз наружной косой мышцы живота. Затем по ходу волокон тупым способом разводят внутреннюю косую и поперечную мышцы живота (мышцы нельзя пересекать скальпелем в связи с последующим нарушением кровоснабжения в них). Далее скальпелем рассекают поперечную фасцию живота, париетальную брюшину и входят в брюшную полость. В рану выводят купол слепой кишки вместе с червеобразным отростком. Отличительным признаком слепой кишки от подвздошной является наличие жировых отростков, вздутий и продольных мышечных лент, при этом необходимо помнить, что все три ленты сходятся у основания червеобразного отростка, что может служить ориентиром для его обнаружения. Ассистент фиксирует слепую кишку, хирург вблизи конца отростка

Рис. 15.27. Косопеременный разрез при аппендэктомии:

1 - наружная косая мышца живота; 2 - внутренняя косая мышца живота; 3 - поперечная мышца живота; 4 - брюшина

накладывает на его брыжейку зажим и приподнимает его. Далее на брыжейку накладывают кровоостанавливающий зажим, и она отсекается. Под зажимами перевязывают культю брыжейки червеобразного отростка. Отсечение и перевязывание брыжейки требуют тщательного выполнения во избежание сильного кровотечения из культи брыжейки.

Следующим этапом являются манипуляции на самом отростке. Придерживая его за остаток брыжейки в области кончика, на слепую кишку вокруг основания отростка накладывают кисетный серозномышечный шов. При его наложении необходимо следить, чтобы игла все время просвечивала через серозную оболочку во избежание повреждения стенки слепой кишки. Кисетный шов временно не затягивают. Далее на основание червеобразного отростка накладывают

зажим, под которым червеобразный отросток крепко перевязывают лигатурой. Затем отросток отсекают, а его культю обрабатывают йодом. Придерживая культю анатомическим пинцетом, хирург пог- ружает ее в сторону слепой кишки, одновременно полностью затягивая кисетный шов. После его завязывания культя должна быть полностью в него погружена. Поверх кисетного шва для укрепления накладывают Z-образный серозно-мышечный шов.

Далее тщательно осушают брюшную полость, проводят контроль гемостаза. При необходимости устанавливаются дренажи. Операционную рану ушивают послойно кетгутом: сначала брюшину, затем мышечные слои, далее апоневроз наружной косой мышцы живота и подкожную жировую клетчатку. Последний ряд швов накладывают на кожу с использованием шелка.